Img Alt - Mobile header
Назад

Приверженность пациентов к гипотензивной терапии

В настоящее время общепризнано, что эффективность лечения артериальной гипертензии зависит не только от своевременной постановки диагноза и подбора адекватной терапии, но и от соблюдения больным врачебных назначений. Вместе с тем принимать гипотензивные препараты необходимо постоянно в течение всей жизни, что у многих пациентов вызывает определенные трудности. Поэтому проблема приверженности лечению в терапевтической и кардиологической практике является особенно актуальной.

Методы оценки приверженности терапии

По данным целого ряда источников, приверженность лечению у пациентов с артериальной гипертензией не превышает 50–60%, при этом около половины больных, особенно с впервые выявленной гипертензией, в течение года прекращают прием антигипертензивных средств. При наблюдении на протяжении 5–10 лет только около 40% пациентов продолжают следовать врачебным рекомендациям1.

Качественная оценка приверженности к лечению включает в себя два основных компонента:

  • продолжительность правильного приема лекарственных средств — оценивается промежуток времени от начала лечения до его прекращения;
  • исполнительность в лечении — оценивается путем сравнения предписанного и истинного режима приема препаратов.

Установлено, что методы оценки плохой приверженности к лечению имеют малую чувствительность (менее 40%), но высокую специфичность (90%), то есть врачи легко распознают хорошую приверженность, но испытывают трудности при выявлении низкой2.

Методы, позволяющие врачу определить низкую приверженность терапии, можно разделить на три категории:

  • субъективные — опрос, изучение дневника пациента;
  • прямые — определение препарата или биомаркеров в биологических жидкостях;
  • непрямые — оценка клинического ответа на терапию и физиологических маркеров, например, изменения частоты сердечных сокращений при приеме бета-блокаторов, подсчет количества принятых таблеток, определение потребности в дополнительных рецептах, электронное мониторирование использования препаратов.

Каждый из указанных методов имеет как положительные, так и отрицательные стороны. В частности, прямые методы оценки приверженности основываются на установлении концентрации препарата или его маркера в крови или моче. Однако, несмотря на высокую надежность прямых методов, они малоприменимы в клинической практике, так как являются достаточно дорогостоящими и трудоемкими, тем более при оценке длительной приверженности больных, страдающих артериальной гипертензией.

Что касается непрямых методов, то долгое время большой популярностью пользовался метод подсчета таблеток, основанный на определении разницы выданных и оставшихся препаратов. Но, как выяснилось, он также обладает высокой погрешностью и не подходит для широкого применения, поскольку результаты подсчета количества таблеток и сведения из дневника пациента могут привести к переоценке уровня приема препаратов, а метод определения дозы дает информацию только о последних приемах2.

Наиболее доступным методом оценки приверженности к лечению, который может применяться в ежедневной клинической практике и подходит для больных с артериальной гипертензией, является опрос во время визита к врачу. На приеме в ходе беседы врач может выяснить, как больной выполнял назначения, сделанные при прошлом посещении, уточнить, были или нет побочные явления при приеме антигипертензивных средств, удобна ли схема приема препаратов, как пациент переносит подобранную терапию. В случае невыполнения назначенных рекомендаций врач может выяснить причину, по которой пациент не принимал лекарственные средства или изменил режим дозирования препаратов.

В терапевтической практике для оценки приверженности больного лечению наиболее часто применяется опросник «Мориски-Грин-Левине», включающий четыре вопроса. Этот метод помогает врачу определить, пропускает ли пациент прием антигипертензивных средств, если чувствует себя хорошо или плохо, забывает ли он принимать препараты, внимательно ли относится к времени приема лекарств. На каждый вопрос необходимо выбрать положительный или отрицательный ответ (да/нет). Отрицательный ответ оценивается в 1 балл. Больные, набравшие 4 балла, считаются приверженными к лечению, 3 балла — недостаточно приверженными, 1-2 балла — неприверженными. Преимуществами опросника являются краткость, быстрота выполнения и простота интерпретации результатов3.

Однако метод опроса также не лишен недостатков, поскольку если больной в силу каких-либо причин захочет скрыть невыполнение врачебных назначений, то полученные данные будут необъективными. Поэтому в идеале опрос должен дополняться объективными методами оценки приверженности.

Факторы, влияющие на приверженность терапии

Причины низкой приверженности пациентов лечению могут быть очень разными. Факторы, которые определяют способность и желание больного следовать назначениям врача, можно разделить на несколько групп.

Демографические факторы

На готовность больного следовать врачебным назначениям влияют возраст, пол, социально-экономический статус, уровень образования, семейное положение. Данные исследований о влиянии возраста на приверженность лечению несколько противоречивы, но большинство авторов сходятся во мнении, что самой проблемной группой являются пожилые люди. Вероятность самостоятельной отмены препаратов у них в два раза выше, чем у пациентов моложе 60 лет4. Негативно на приверженность терапии также влияют мужской пол, низкий социально-экономический статус и уровень образования1.

Особенности течения заболевания

Негативное влияние на приверженность лечению также могут оказывать особенности течения заболевания. Так, пациенты с III степенью артериальной гипертензии более склонны к регулярному приему гипотензивных препаратов, чем больные с менее высокими показателями артериального давления4.

Кроме того, по данным ряда исследователей, группа пациентов с низкой приверженностью лечению включает преимущественно молодых людей, у которых подъем артериального давления не сопровождается неприятными симптомами. Напротив, пациенты с артериальной гипертензией, осложненной ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек, более привержены антигипертензивной терапии4.

Продолжительность заболевания

Результаты проспективных исследований показывают, что приверженность терапии зависит от продолжительности заболевания. Так, готовность следовать назначениям и рекомендациям врача уменьшается с увеличением длительности артериальной гипертензии. Однако важно отметить, что некоторые исследования установили обратную тенденцию — больные с АГ мужского пола при длительном течении заболевания охотнее принимали антигипертензивные препараты, чем в первое время после постановки диагноза5,6.

Особенности терапии артериальной гипертензии

Взаимосвязь между особенностями лекарственной терапии и готовностью больного соблюдать назначения изучена наиболее хорошо. Установлено, что неправильный подбор препаратов, сложная схема приема, появление побочных эффектов, высокая стоимость лекарств негативно влияют на готовность пациента выполнять рекомендации врача. Исследования показывают, что склонность к выполнению врачебных назначений повышается при приеме препаратов 1 раз в сутки, упрощении схемы приема и выборе фиксированных комбинаций лекарственных средств. Положительное влияние на приверженность также оказывает быстрый подбор эффективного лечения4.

Методы, направленные на улучшение приверженности терапии

Общепринятой стратегии по повышению мотивации пациентов к лечению на данный момент не разработано. Тем не менее, существует ряд методов, которые могут положительно повлиять на готовность больных к соблюдению рекомендаций по лечению артериальной гипертензии.

Подбор удобной схемы приема препаратов

Одним из важных подходов к решению проблемы является уменьшение кратности приема гипотензивных препаратов в течение суток. Для этого можно использовать фиксированные комбинации антигипертензивных средств, лекарства с длительным периодом полувыведения, препараты с постепенным высвобождением медикамента, которые достаточно принимать 1 раз в сутки.

Экспериментально установлено, что пациенты с артериальной гипертензией более охотно соблюдают назначения врача при переходе на режим терапии с фиксированной комбинацией гипотензивных средств и приеме препаратов 1 раз в сутки4.

Применение модифицированных таблетниц и электронных устройств

Одним из факторов, которые снижают приверженность к лечению, является забывчивость пациентов, и чем старше больной, чем выше значимость этого фактора. Решить проблему помогает использование таблетниц с цветными отсеками для разных лекарств, блистеров с маркировкой по дням недели, электронных таблетниц, цифровых средств напоминания и специальных мобильных приложений.

Самоконтроль артериального давления

Важным аспектом, который оказывает положительное влияние на готовность пациента к терапии, является самостоятельный контроль артериального давления. Рандомизированное исследование бельгийских ученых показало, что приверженность лечению существенно выше у больных, которые регулярно дома измеряют показатели АД7. Авторы объясняют такую связь тем, что обучение пациента измерению артериального давления способствует установлению контакта с врачом и активному вовлечению больного в процесс лечения. Результаты российских исследований также подтверждают, что постоянный контроль артериального давления в домашних условиях значительно повышает приверженность лечению4.

Повышение информированности пациентов

Несмотря на то, что многие современные пациенты хорошо осведомлены об особенностях течения артериальной гипертензии, возможных осложнениях и необходимости регулярного приема гипотензивных препаратов, до сих остается большая группа лиц, которые не понимают всей важности соблюдения врачебных назначений. Поэтому врачу нужно разъяснять пациентам, в чем заключается опасность заболевания, какие последствия могут возникнуть при отказе от терапии или нерегулярном приеме препаратов, а при необходимости привлекать к лечению членов семьи.

Психотерапевтические методики

Повысить мотивацию пациентов также можно посредством психотерапевтических методик, например, с помощью комплаенс-терапии, которая базируется на когнитивно-поведенческой терапии и мотивационном интервью. Метод состоит из трех этапов, каждый из которых включает 2-3 встречи продолжительностью до 1 часа, проводимые 2 раза в неделю. В ходе психотерапевтических сеансов врач применяет побуждающее выяснение, активное слушание, открытые вопросы, резюмирование. При этом рекомендуется избегать обвинений пациента, приводить доводы за и против альтернативного образа действий, поощрять и поддерживать больного, формируя у него адаптивные установки и формы поведения.

Применение указанных методов в комплексе помогает выстроить диалог, вовлечь пациента в процесс лечения, установить с ним доверительные отношения, что в конечном итоге приводит к повышению приверженности к терапии.

Список литературы:

1 Козловский В. И., Симанович А. В. Приверженность к терапии у пациентов с артериальной гипертензией II степени. Обзор литературы и собственные данные // Вестник Витебского государственного медицинского университета. — 2014. — Том 13, №. 2. — С. 6–16. https://cyberleninka.ru/article/n/priverzhennost-k-terapii-u-patsientov-s-arterialnoy-gipertenziey-ii-stepeni-obzor-literatury-i-sobstvennye-dannye (дата обращения: 24.03.2024)

2 Дюсенова Л. Б., Пивина Л. М. Современные методы определения приверженности лечению при артериальной гипертензии // Вестник Казахского Национального медицинского университета. — 2017. — № 3. — С. 32–35. https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-metody-opredeleniya-priverzhennosti-lecheniyu-pri-arterialnoy-gipertenzii (дата обращения: 24.03.2024)

3 Никитина Н. М., Егорова Е. В., Мелехина И. Ф. и соавт. Проблемы приверженности лечению коморбидных пациентов с ревматоидным артритом // Архивъ внутренней медицины. —2020. — № 10(5). — С. 372–381. https://cyberleninka.ru/article/n/problemy-priverzhennosti-lecheniyu-komorbidnyh-patsientov-s-revmatoidnym-artritom (дата обращения: 24.03.2024)

4 Мачильская О. В. Факторы, определяющие приверженность к лечению больных артериальной гипертензией (обзор литературы) // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2016. — № 9 (3). — С. 55–65. https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2016/3/1199663852016031055 (дата обращения: 24.03.2024)

5 Шальнова С. А., Баланова Ю. А., Константинов В. В. и соавт. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Российский кардиологический журнал. —2006. — № 4. — С. 45–50. https://cyberleninka.ru/article/n/arterialnaya-gipertoniya-rasprostranennost-osvedomlennost-priem-antigipertenzivnyh-preparatov-i-effektivnost-lecheniya-sredi (дата обращения: 24.03.2024)

6 Ishisaka D. Y., Jukes T., Romanelli R. J., Wong K. S., Schiro T. A. Disparities in adherence to and persistence with antihypertensive regimens: an exploratory analysis from a community-based provider network. J Am Soc Hypertens. 2012 May-Jun;6(3):201-9. doi: 10.1016/j.jash.2012.02.004. PMID: 22520931. (дата обращения: 24.03.2024)

7 Vrijens B., Goetghebeur E. Comparing compliance patterns between randomized treatments. Control Clin Trials. 1997 Jun;18(3):187-203. doi: 10.1016/s0197-2456(96)00235-8. PMID: 9204220. (дата обращения: 24.03.2024)