Ошибки врача при сборе анамнеза

Значительную опасность в работе врача представляют ошибки при сборе анамнеза. По данным исследований, некорректно собранный анамнез выявляется в 42% случаев и занимает четвертое место в структуре основных причин врачебных ошибок [1].

Ошибки при сборе анамнеза и постановке диагноза могут быть связаны с влиянием особенностей восприятия ситуации врачом и особенностями пациента.

В первом случае речь идет прежде всего о так называемых «внушенных диагнозах», то есть о заведомом настрое врача на определенное заболевание. Это может быть вызвано интересом специалиста к данной болезни или психологическим давлением заключения авторитетного консультанта или учреждения. В этом случае вопросы во время сбора анамнеза касаются только тех аспектов, которые укладываются в картину данного заболевания. Остальные же симптомы опускаются как незначимые или расспрос не затрагивает другие сферы жизнедеятельности человека.

Эпидемиологическая обстановка во многом определяет диагноз (в период эпидемии гриппа этот диагноз выставляют большинству пациентов с повышенной температурой и кашлем, хотя среди них могут быть больные с другими заболеваниями, например с ларингитом или острым бронхитом).

К этой категории ошибок относятся те, которые зависят от предвзятого отношения к пациенту (положительного или отрицательного). Часто доверительные отношения мешают объективно оценить симптомы болезни. Об этом можно более подробно прочитать в статье «Приемы эффективного убеждения пациентов». Например, можно предположить, что у пациента-врача интоксикация вследствие отравления, нежели глубокое алкогольное опьянение. Этот пример демонстрирует предвзятое положительное отношение к пациенту-коллеге, но может привести к неправильному лечению и, как следствие, к развитию осложнений.

Ошибки при сборе анамнеза и постановке диагноза могут быть связаны с особенностями пациента. Как не существует двух абсолютно одинаковых людей, так и не существует абсолютно одинакового течения одной и той же болезни. Субъективное восприятие заболевания может сознательно или бессознательно искажать жалобы пациента.

Внимательное наблюдение за поведением пациента во время сбора анамнеза может помочь избежать некоторых ошибок.

Аггравация — преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб. Такое преувеличение может быть как сознательным, так и бессознательным.

Часто оно обусловлено эмоциональными мотивами, например страхом, тревогой. Бывают случаи, когда аггравация имеет более глубокие причины происхождения, например чувство одиночества, безнадежность, отчаяние. Распознать аггравацию можно, наблюдая за поведением пациента в ситуации, когда тот думает, что его ответы и поведение не расцениваются с точки зрения болезни. Например, как бы случайно уронить ручку и попросить поднять ее в случае, если пациент жалуется на сильные боли в спине или ногах. При установлении у пациента аггравации рекомендуется назначение лечения, ориентированного на объективную картину заболевания. Однако для усиления эффекта и повышения приверженности лечению можно использовать методы убеждения.

В последнее время появился термин «фармакодинамическая аггравация» — непрогнозируемое утяжеление течения болезни при назначении правильного лечения [2]. Данный феномен был исследован у больных эпилепсией, у которых на фоне назначения противоэпилептического препарата возникало ухудшение течения заболевания. Это, как пишут исследователи, может носить временный эффект или являться особенностями течения самой болезни. Однако во избежание нежелательных явлений рекомендовано более внимательное наблюдение за пациентами, оценка их состояния в процессе лечения.

Симуляция — это притворство, с помощью которого создают впечатление о болезни и ее симптомах. Это всегда осознанное поведение, направленное на достижение какой-то конкретной цели: получить от врача больничный или направление в санаторий и др. Как только цель достигнута, пациент «выздоравливает». Однако не следует торопиться с выводами о симуляции даже в очевидных ситуациях: рекомендуется провести коллегиальное обсуждение (консилиум), чтобы избежать ошибки.

В отличие от аггравации симуляция реже встречается в практике врача, ее можно установить путем сравнения объективных инструментальных и лабораторных данных и субъективных жалоб пациента. Иногда необходимы повторные обследования для оценки показателей в динамике. Важно исключить психические заболевания, так как в некоторых случаях это может быть симптомом психического заболевания (например, некоторых форм шизофрении).

В случае выявления симуляции рекомендуется не уличать пациента в этом, так как для достижения своей цели он может обратиться к другому доктору с новой попыткой более подготовленной симуляции. Создайте видимость непродолжительного, но очень эффективного лечения, тем самым дав понять о его истинных мотивах обращения за медицинской помощью.

Диссимуляция — это сокрытие болезни или ее признаков. Это сознательное, обусловленное определенным мотивом поведение пациента, направленное на избегание «невыгоды» от диагноза (например, длительное пребывание в больнице при постановке диагноза «туберкулез» и др.).

Иногда пациент просто боится лечения, операции и диссимулирует имеющиеся у него симптомы (например, терпит боль или тайно ото всех принимает обезболивающие препараты, но не признается в наличии болевого синдрома). В таких случаях нужно успокоить больного человека, выслушать его переживания и дать ему исчерпывающую информацию о том, что ожидается в случае лечения и отказа от него. Обязательно дать время, чтобы обдумать ситуацию, возможно, подключить родственников, особенно в тех случаях, когда речь идет об опасном заболевании. Это также может быть связано с психическим заболеванием.

Распознать диссимуляцию можно путем сравнения жалоб и объективных инструментальных и лабораторных результатов, а при отсутствии жалоб — наблюдая за поведением пациента и путем расспроса о его жизнедеятельности. Например, если пациент говорит, что ему труднее стало справляться с профессиональными обязанностями, можно предположить, что это связано с его заболеванием, о котором он пытается умолчать.

Выработанный индивидуально для каждого конкретного пациента стиль общения врача способствует получению более точного и глубокого представления о личности пациента, о его проблемах, связанных со здоровьем, в процессе сбора анамнеза. Цель любого врачебного высказывания и содержательная сторона разговора с больным человеком, выбор способа подачи информации, отношение врача к пациенту должны соответствовать намерениям и ожиданиям обеих сторон. Только в этом случае сбор анамнеза будет проведен без ошибок и может быть результативным.

Ткаченко Галина Андреевна

Клинический психолог, медицинский психолог, кандидат психологических наук

Клиническая практика — с 2003 года

Член Ассоциации онкопсихологов Северо-Западного Региона, член союза реабилитологов России

В 2016 году награждена почетной грамотой Министерства здравоохранения РФ за заслуги в области здравоохранения и многолетний добросовестный труд

Список литературы

Султанова Ю.Т., Излегощина В.А., Сурин А.Н. Медицинская ошибка как социально-психологический феномен. Международный студенческий научный вестник. – 2018. – № 1. https://eduherald.ru/ru/article/view?id=18004 (дата обращения: 03.10.2022)
Карлов В.А., Власов П.Н., Ажигова А.М. и др. Феномен фармакодинамической аггравации при применении блокаторов натриевых каналов у пациентов с впервые выявленной фокальной эпилепсией. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика – 2021. — № 13(4). С.43-51.

RUS2251950 (v1.0)