Img Alt - Mobile header
Назад

Факторы, влияющие на приверженность терапии при головокружении, и роль поведения пациента

Основные положения

  • Факторы отсутствия приверженности терапии можно разделить на пять категорий: социально-экономические, связанные с системой и работниками здравоохранения, связанные с заболеванием, связанные с терапией и связанные с пациентом.
  • Несмотря на обширные исследования, пока не найдено какой-то модели, которая с высокой точностью предсказывала бы приверженность пациентов терапии.
  • Приверженность терапии заболеваний, сопровождающихся головокружениями, включает отношение пациента как к медикаментозному лечению, так и к физиотерапии. Корректирование приверженности терапии должно также учитывать депрессивные состояния.
  • Поведенческие факторы, способствующие отсутствию приверженности терапии, могут быть как намеренными, так и ненамеренными.

Терапия головокружения может быть значительно улучшена за счет четкого выполнения рекомендаций врача

Оценить приверженность терапии при головокружении сложно, учитывая большое количество его потенциальных причин и методов лечения (например, это могут быть побочные эффекты лекарств). В более узком смысле головокружение вызывается периферическими или центральными вестибулярными нарушениями; распространенными периферическими нарушениями являются доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение или болезнь Меньера1. Терапия этих заболеваний требует комплексного подхода, включающего в себя медикаментозное лечение, а также определенные упражнения (маневры) и психологическую помощь. Если заболевание, вызывающее головокружение, верно диагностировано и правильно лечится, выраженность и частота возникновения головокружения, как правило, уменьшается, и пациент может вернуться к своей привычной жизни. С другой стороны, без надлежащего лечения образ жизни пациентов значительно меняется: страх выходить из дома, выполнять обычные повседневные действия и другие проблемы могут значительно ухудшить качество их жизни.

Приверженность терапии представляет собой сложный вопрос и описана только частично

Факторов отсутствия приверженности терапии много, они сложны, что делает трудной задачу оказать влияние на приверженность терапии конкретного пациента. Всемирная организация здравоохранения делит факторы отсутствия приверженности терапии на пять категорий: социально-экономические, связанные с системой и работниками здравоохранения, связанные с заболеванием, связанные с терапией и связанные с пациентом2. Недавние вмешательства с использованием ряда подходов, направленных на эти факторы, продемонстрировали среднюю эффективность в вопросе улучшения приверженности терапии. Эти подходы включают в себя предоставление информации (индивидуальное или групповое обучение), поведенческую помощь (напоминания в календаре, таблетницы, тренинги и т. п.) и стратегии социальной поддержки (например, со стороны семьи)12. Несмотря на обширные исследования бихевиористов и клиницистов, направленные на характеризацию связанных с пациентом факторов его приверженности терапии, всесторонней и общепринятой модели поведения больных в отношении приверженности терапии все еще нет. Отчасти поэтому эффективные, стандартизованные и надежные вмешательства, нацеленные на пациента, остаются значимой областью для изучения4. Однако имеются полезные способы и подходы, которые врачи могут использовать, чтобы повлиять на приверженность пациентов терапии. Они основываются на глубоком понимании факторов, определяющих поведение пациента.

Намеренное несоблюдение режима терапии обычно встречается чаще, чем ненамеренное (т. е. забывчивость), и опирается на анализ затрат и выгод, при котором предполагаемые риски сравниваются с преимуществами лечения.

Отсутствие приверженности терапии у пациента может быть намеренным или ненамеренным

В последних исследованиях делаются попытки точнее охарактеризовать типы несоблюдения режима терапии и определяющие их факторы. В целом выявлено два основных типа:

  • Намеренное несоблюдение режима терапии является осознанным и в основном обусловлено мотивацией пациента4. Его решение не принимать препарат, как назначено, может быть описано как анализ затрат и выгод, при котором предполагаемые усилия (затраты) сравниваются с выгодами от лечения. На этот анализ могут влиять представления пациента о препарате, его уверенность в себе и знания о своей болезни3. На деле роль играет еще множество более тонких психологических факторов, но пациент почти неизбежно выражает свое решение как рациональное (независимо от того, является ли оно таковым на самом деле), и врачи могут взаимодействовать с ним на этом уровне.
  • Ненамеренное несоблюдение режима терапии обусловлено отсутствием возможности или средств для того, чтобы принимать препараты4. Сюда входят такие причины, как забывчивость, сложность режима терапии, финансовые или физические затруднения3. 

Отсутствие приверженности терапии при головокружении может быть как намеренным, так и ненамеренным

Эта классификация служит полезной точкой отсчета при обсуждении с пациентом его приверженности терапии. Чаще всего отсутствие приверженности терапии при хронических заболеваниях является намеренным и включает в себя осознанные решения принимать препараты не так, как назначено врачом5. Информация по приверженности терапии при головокружении ограничена, но если использовать аналогичные данные по лечению обезболивающими препаратами (которые также назначаются при непродолжительных устранимых состояниях, вызванных различными факторами), то мы увидим, что уровень приверженности терапии удивительно низок. Сходного поведения следует ожидать и при головокружении7. Отсутствие приверженности терапии в данном случае может быть связано с исчезновением симптомов и смещением баланса в анализе выгод от лечения и затрат в сторону последних.

Параллель с болью является неполной, поскольку эпизод головокружения обладает значительными отличиями от эпизода боли. Дальнейшие сведения можно получить, изучая сообщения врачей и пациентов. Часто описываемые проблемы, связанные с головокружением, включают в себя психологические нарушения, такие как тревожность и депрессия, при этом прогноз особенно неутешителен для пациентов с рецидивирующими симптомами, вероятно, сопровождающимися страхом внезапных приступов головокружения8. Данные по другим заболеваниям говорят о том, что пациенты, сильно подверженные таким настроениям, могут хуже соблюдать приверженность терапии, особенно в том, что касается физической активности9. 

Вот типичные цитаты из высказываний врачей: «Пациенты с головокружением не могут водить машину и выходить на прогулки, а если речь идет о человеке, который живет один, то, если он упадет, прийти и поднять его будет некому». Другие доктора говорят даже так: «По правде говоря, если у вас головокружение, ваша жизнь останавливается»10. Обычно назначаемая терапия включает в себя регулярную физическую активность, например прогулки, но такая активность может отпугивать пациента при сильном страхе перед падениями11. Поэтому, чтобы преодолеть отсутствие приверженности терапии, врачам необходимо ободрять пациентов, давать им мотивацию следовать врачебным рекомендациям и чутко реагировать на представления пациентов о соотношении затрат и выгод лечения, основываясь на своем понимании того, как проходит у пациента процесс принятия решений.

Влияние на процесс анализа затрат и выгод у пациента является возможностью повысить приверженность терапии

Учитывая распространенность несоблюдения режима терапии среди пациентов с головокружением, процесс принятия решений относительно приема препаратов и процесс анализа затрат и выгод заслуживают дальнейших исследований. В случае с депрессией и головокружением у пациента часть анализа, касающаяся выгод, вероятно, будет давать близкий к нулю результат, как и мотивация к тому, чтобы прилагать какие-то усилия. Эффективные, индивидуально подобранные решения по улучшению приверженности терапии должны основываться на глубоком понимании процесса принятия решений, а также на данных поведенческой психологии о том, как люди включают в процесс принятия решений оценку риска. Методы «подталкивания», которые легко могут быть применены врачом, способны оказать значительное влияние на то, как пациенты определяют затраты и выгоды, в том числе финансовые, при приеме препаратов, как назначено врачом. Эти и другие методы будут рассмотрены в следующих статьях.

Литература

  1. Eva Kovacs et al. (2019). “Economic burden of vertigo: A systematic review,” Health Economics Review, (9):1 p. 37. https://doi:10.1186/s13561-019-0258-2
  2. Marie T. Brown & Jennifer K. Bussell (2011). “Medication adherence: WHO cares?” Mayo Clinic Proceedings, (86):4, pp. 304–14. https://doi:10.4065/mcp.2010.0575 
  3. Bart J.F. van den Bemt, Hanneke E. Zwikker, & Cornelia H.M. van den Ende (2012). “Medication adherence in patients with rheumatoid arthritis: A critical appraisal of the existing literature,” Expert Review of Clinical Immunology, (8):4, pp. 337–351. https://doi: 10.1586/eci.12.23 
  4. Gerard Molloy et al. (2014). “Intentional and unintentional non-adherence to medications following an acute coronary syndrome: A longitudinal study,” Journal of Psychosomatic Research, (75):5, pp. 430–432. https://doi:10.1016/j.jpsychores.2014.02.007 
  5. Rebecca Meraz (2020). “Medication nonadherence or self-care? Understanding the medication decision-making process and experiences of older adults with heart failure,” Journal of Cardiovascular Nursing, (35):1, pp. 26–34. https://doi:10.1097/JCN.0000000000000616. 
  6. Michael Weiser et al. (1998). “Homeopathic vs conventional treatment of vertigo,” JAMA Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery, (124):8, p. 879. doi:10.1001/archotol.124.8.879.
  7. L. Timmerman et al. (2016). “Prevalence and determinants of medication non‐adherence in chronic pain patients: A systematic review,” ACTA Anesthesiologica Scandanvica, (60):4, pp. 416–431. https://doi.10.1111/aas.12697
  8. Claas Lahmann et al. (2015). “Psychiatric comorbidity and psychosocial impairment among patients with vertigo and dizziness,” Journal of Neurology, Neurosurgery, & Psychiatry, (86):3, pp. 302–308. https://doi:10.1136/jnnp-2014-307601
  9. AMA (2015). “8 Reasons patients don’t take their medications,” American Medical Association, 16 October, 2015. https://www.ama-assn.org/delivering-care/patient-support-advocacy/8-reasons-patients-dont-take-their-medications.
  10. Alli Maloney (2017). “Getting diagnosed with a chronic disease with no treatment or cure is like entering a Kafka novel,” Quartz, 20 February, 2017. https://qz.com/909898/getting-diagnosed-with-a-chronic-disease-with-no-treatment-or-cure-is-like-entering-a-kafka-novel/
  11. Ekaterina Pichugina (2018). “Dizziness: What is behind one of the main ailments of the elderly,” MKRU, 12 March, 2018. https://www.mk.ru/social/health/2018/03/12/ golovokruzhenie-chto-stoit-za-odnim-iz-glavnykh-nedugov-pozhilykh.html.
  12. Sunil Kripalani, Xiaomei Yao, & R. Brian Haynes (2007). “Interventions to enhance medication adherence in chronic medical conditions: A systematic review,” JAMA Internal Medicine, (167):6, pp. 540-50. https://doi:10.1001/archinte.167.6.540