Приверженность / неприверженность лечению: почему пациенты прерывают прием лекарств

Отсутствие контроля со стороны врача
Выбор более экономичного препарата
Опасения различных осложнений

«Врач должен знать, что пациенты часто лгут, когда говорят, что они принимали лекарства».

Гиппократ

Несмотря на достижения медицины в лечении многих, ранее считавшихся неизлечимыми заболеваний, современный врач столкнулся с новой проблемой, имеющей во многом социально-психологический характер, — отказ пациента от рекомендаций врача. Парадокс заключается в том, что раньше не знали, как лечить, а сейчас при наличии возможности продления жизни, улучшения ее качества пациенты отказываются от приема лекарств или прерывают лечение по своему усмотрению. Почему пациенты прерывают лечение и не соблюдают предписания врачей?

За рубежом уже полвека исследуется феномен приверженности лечению. Приверженность лечению (treatment adherence), по определению ВОЗ, — это степень соответствия поведения человека в отношении приема лекарственных препаратов, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни соответственно рекомендациям врача, медицинского работника [1].

Неприверженность — это отказ пациента от приема (досрочное прерывание приема) лекарственных препаратов и других рекомендаций врача.

Многие авторы считают, что причины отсутствия приверженности пациента лечению могут заключаться в социально-демографических факторах, цене лекарственных препаратов, особенностях болезни и особенностях личности пациента. Большинство же исследователей придерживаются мнения, что в 85% случаев проблема заключается в отсутствии эффективной коммуникации врач — пациент [2, 3].

Примерно через 1 час после посещения врача 60% пациентов не могут вспомнить и сказать, что конкретно им рекомендовал врач. Более того, если коммуникация между врачом и пациентом не состоялась, то пациент отказывается от повторного посещения врача и даже от обследований [4].

По данным социологического опроса, 58,6% пациентов искажают предписания врачей. Из них:

— 21,5% не соблюдают дозировки или указаний относительно числа приемов лекарств;

— 37% не принимают лекарственные препараты в течение рекомендованного времени (как правило, сокращают это время) [5].

Несоблюдение дозировки приводит к отсутствию терапевтического эффекта, а значит, к увеличению его дозы или смене препарата. При этом сами пациенты искренне уверены, что выполняют все назначения, так как они купили и принимают лекарство, а отсутствие эффекта от лечения психологически ими воспринимается как некомпетентность врача, и прием препаратов может прекратиться совсем.

Сокращение сроков приема имеет негативные последствия, так как снижает эффективность лечения, например, вирусных или бактериальных инфекций, которое зависит, в том числе, и от времени приема препарата. Сокращение сроков приводит к прогрессированию заболевания, госпитализации.

Нередко пациенты попадают в стационары именно из-за невыполнения рекомендаций и прекращения приема лекарственных препаратов [3,6].

Приверженность лечению имеет важное экономическое значение, так как увеличение дозы, смена препарата, увеличение продолжительности болезни человека повышают расходы, связанные с лечением.

По мнению многих исследователей, основной причиной пропуска приема лекарства сами пациенты считают забывчивость, то есть когда человек просто забывает принять рекомендованный препарат [6-9]. Однако причины гораздо глубже и серьезнее, чем простая забывчивость, и корректировать их сложнее.

Исследования показали, что основные причины невыполнения рекомендаций врачей и преждевременного отказа от приема лекарств в России [2; 6-8] это:

58% — отсутствие контроля со стороны врача;

40% — выбор более экономичного препарата;

32% — опасения различных осложнений.

Отсутствие контроля со стороны врача

Тенденция современной медицины — сокращение стационарной и увеличение амбулаторно-поликлинической помощи. Пациенты лечатся на дому, то есть в условиях отсутствия контроля со стороны врача, и покупают и принимают лекарства самостоятельно. Эффективность лечения зависит от понимания пациентом необходимости приема препарата.

Стратегия врача: повышение информированности пациентов доказанно повышает приверженность лечению, так как человек лучше привержен тем действиям, смысл и цель которых он понимает.

Обсудите с пациентом алгоритм обследования, варианты лечения, возможные побочные явления, сделайте акцент на осложнениях, которые могут возникнуть в случае нарушения схемы лечения.

Определите контрольные сроки повторной встречи, сдачи анализов — это создает впечатление, что процесс лечения строго контролируется врачом, а следовательно, повышает приверженность. В случае хронического заболевания поручите ведение дневника, определите обязательные отметки в нем. Обязательно просматривайте его при каждом приеме, фиксируйте внимание пациента на положительных результатах лечения.

Хвалите пациента, если он четко выполняет ваши рекомендации, — это мотивирует его на продолжение совместного процесса взаимодействия с вами, создает у него впечатление, что вам небезразлична данная ситуация.

Выбор более экономичного препарата

Почти в половине случаев, придя в аптеку, пациенты просят заменить препарат, рекомендованный врачом, на более дешевый аналог. В настоящее время стоимость препарата становится определяющим фактором приверженности лечению. С целью экономии уменьшаются дозировки и сокращаются сроки приема, о чем мы писали выше.

Стратегия врача: на этапе назначения лечения обсудите возможные варианты лекарств, исходя из финансовых возможностей пациента. Можно предложить оригинальный препарат, предупредив, что он дороже стоит. Несмотря на то что эффективность лекарств одинаковая, переносимость лекарства и выраженность побочных эффектов, которых боятся пациенты, у оригинального препарата будет значительно меньше. И это есть главное (для пациента) различие оригинальных лекарственных средств и дженериков. Это создаст у него ситуацию выбора, что психологически комфортнее, потому что возникает ощущение, что он сам осуществляет выбор. Приверженность своим решениям всегда выше, чем чужим.

Используйте наглядные пособия для демонстрации новых эффективных препаратов, отмечая удобства их приема, хранения, хорошую переносимость и другие положительные качества. Эти параметры делают прием лекарств более комфортным, а за комфорт, как известно, люди охотнее платят.

Проводите беседу с каждым пациентом строго индивидуально, подстраиваясь под него, учитывая его психологические особенности.

Опасения различных осложнений

Стратегия врача: окажите эмоциональную поддержку, выслушав сомнения пациента относительно действия лекарства, и обязательно обговорите возможные нежелательные эффекты, сроки их развития и необходимые действия по устранению. Объясните пациентам, что существуют такие формы лекарств, которые не предполагают разделение их на части, так как это увеличивает вероятность развития побочного эффекта (например, оказывают раздражающее действие на желудок).

Акцентируйте внимание на положительных эффектах от лечения именно этим препаратом, особенно если назначается новый препарат. Обоснуйте ваши аргументы, используя различные приемы убеждения.

Приверженность во многом определяется ответственностью за лечение, которую берет / не берет на себя пациент. Еще в ХIII веке сирийский врач Абуль-Фарадж, подчеркивая важность совместного процесса лечения, говорил: «Смотри, нас трое — я, ты и болезнь. Если ты будешь на моей стороне, нам двоим будет легче одолеть ее. Но если ты перейдешь на ее сторону, я один не в состоянии буду одолеть вас обоих». Обратите внимание пациента, что только совместными усилиями, объединив знания врача и исполнительность пациента, можно добиться положительного результата. Подведите итоги беседы в конце приема, это разделит ответственность за лечение между вами и пациентом.

Ткаченко Галина Андреевна

Клинический психолог, медицинский психолог, кандидат психологических наук

Клиническая практика — с 2003 года

Член Ассоциации онкопсихологов Северо-Западного Региона, член союза реабилитологов России

В 2016 году награждена почетной грамотой Министерства здравоохранения РФ за заслуги в области здравоохранения и многолетний добросовестный труд

Список литературы

World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Geneva: WHO; 2003.
Федотова А.В. Комплаенс. Эффективная коммуникация врач-пациент // Вейновские чтения. 2009. http:// http://www.paininfo.ru /events/ vein09/2544.html (дата обращения 05.09.2022).
Циммерман Я.С., Вологжанина Л.Г. Приверженность больных к соблюдению врачебных рекомендаций как действенный фактор повышения эффективности лечения. Клиническая медицина. 2015: 93 (3): 5—13.
National Council on Patient Information and Education Source: PharmExecutive 05-2005, 09-2005
Основные трудности, возникающие при общении врача и пациента. Коммуникативные основы медицинской деятельности https://medpodgotovka.ru/video/about_kommunikaciihttps://medpodgotovka.ru/video/abou (дата обращения 03.09.2022).
Клиническое значение приверженности к лечению больных с сердечно-сосудистой патологией: Учебно-методическое пособие / Е. В. Ефремова, А. М. Шутов, М. В. Мензоров. – Ульяновск: УлГУ, 2016. – 28 с.
Беляева В.В., Кравченко А.В. Приверженность высокоактивной противоретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции. Пособие для врачей. Российский Федеральный научно – методический центр профилактики и борьбы со СПИДом. Москва, 2004. — 52 с.
Лукина Ю.В., Кутишенко Н.П., Марцевич С.Ю., Шепель Р.Н., Драпкина О.М. Методические рекомендации: Приверженность к лекарственной терапии у больных хроническими неинфекционными заболеваниями. Решение проблемы в ряде клинических ситуаций. Профилактическая медицина. 2020;23(3):2042-2060. doi.org/10.17116/profmed20202303242
Семенова О.Н., Наумова Е.А.Факторы, влияющие на приверженность к терапии: параметры ВОЗ и мнение пациентов кардиологического отделения. Бюллетень медицинских Интернет‐конференций. 2013; 3(3):507-511

RUS2251950 (v1.0)