Теория планируемого поведения: дилемма контроля пациента

Как люди принимают трудные решения?

Как люди решают, какую карьеру делать, какую машину купить или какие лекарства принимать? Важные решения обычно являются результатом некоторого размышления и планирования, процесса, который Даниэль Канеман (Daniel Kahneman) в своей новаторской книге «Думай медленно… решай быстро»¹ назвал мышлением «Системы 2». Какой механизм используют люди, чтобы прийти к определенным выводам?

В течение многих лет принятие решений в значительной степени считалось процессом, основанным на соображениях «ожидание — ценность», видом анализа «затраты — выгоды», с которым знакомо большинство людей: «Я получу от этого X, но это будет стоить мне Y денег, усилий или времени». Если X будет восприниматься больше, чем Y, люди примут соответствующее решение.

Модель связанных со здоровьем убеждений, которая была рассмотрена в предыдущей статье этой серии («Понимание убеждений пациентов: модель убеждений, связанных со здоровьем») — это модель «ожидание — ценность», применяемая к поведению в том, что касается здоровья. Однако поведение людей не может быть только рациональным, и в процесс принятия решений часто включаются другие факторы, выходящие за рамки чисто рациональных соображений.

Внешние соображения

В 1980-х годах Айсек Аджзен (Icek Ajzen) и другие разработали модель, включающую в чисто рациональный подход «ожидание — ценность» факторы, которые до того времени доминировали в поведенческой теории². Ученые указали, что люди по-разному относятся к какому-либо поведению или верят в него, и поскольку они являются социальными существами, на их отношения и убеждения могут оказывать влияние окружающие. Мнения других людей об их поведении (семьи, друзей и даже общества в целом) могут стать фактором, влияющим на принятие индивидуальных решений. Хороший пример — привычка курения; хотя люди курят по разным причинам, иногда одна из них — просто желание соответствовать мнению окружающих или, наоборот, опровергать его.

Теория планируемого поведения (TPB)

Теория планируемого поведения объединяет эти соображения в модель, предназначенную для понимания и прогнозирования поведения:

TPB предполагает, что люди сформируют намерение вести себя определенным образом, если все три области (убеждения о поведении, осознание субъективной нормы и осознание контроля) объединятся, как показано на диаграмме выше. Здесь обсуждаются факторы, могущие показаться иррациональными, однако осуществлению желаемых действий могут помешать и другие соображения. Например, превращению намерения в поведение может помешать отсутствие возможности или способности действовать; такие прерывания процесса будут исследованы в следующих статьях.

Что теория планируемого поведения говорит нам о приверженности?

В области здравоохранения TPB в значительной степени применяется для изучения решений, касающихся образа жизни, таких как здоровое питание³. Однако, как было рассмотрено в предыдущей статье, эта теория применялась также в исследованиях, посвященных приверженности лечению рассеянного склероза, где TPB может быть важным прогностическим фактором поведения пациентов⁴.

TPB использовалась также для разработки поведенческих вмешательств в медицине. Эта теория может помочь в построении программ по пропаганде здоровых привычек⁵, и метаанализ программ, разработанных на основе TPB, показал, что включение этих дополнительных соображений может привести к положительным результатам⁶.

Люди не являются полностью рациональными. Что происходит, когда в процесс принятия решений вмешиваются другие факторы?

Влияние на пациента с помощью теории планируемого поведения 

В предыдущей статье этой серии обсуждалось использование модели убеждений, связанных со здоровьем (HBM), для обсуждения с пациентами их понимания своего заболевания и планов его лечения. В сфере здравоохранения включение модели TPB в HBM помогает медицинским работникам более подробно изучать дополнительные факторы, влияющие на отношение пациентов к их ситуации и на их убеждения.

В HBM социальные влияния не учитываются напрямую. Будучи моделью «ожидание — ценность», HBM не учитывает важность соображений, которые не являются полностью рациональными. TPB добавляет важный социальный элемент, принимая во внимание, что люди как социальные существа могут сильно реагировать на поведение, которое, как считается, оказывает влияние на социальное положение.

В TPB учитываются также представления пациента относительно осознаваемого контроля: контролирует ли пациент заболевание и его лечение? Считает ли пациент, что его поведение должно измениться? В какой степени пациент чувствует себя достаточно сильным, чтобы на самом деле изменить поведение? 

TPB способна помочь медицинским работникам понять, существуют ли не рассматриваемые в HBM факторы, которые могут повлиять на поведение пациента. Чтобы применить TPB, медицинские работники должны учитывать следующие рекомендации:

• Спросите пациента, насколько трудно, по его мнению, будет выполнять рекомендации и следовать предписаниям.
• Спросите пациента, что, по его мнению, может привести к неудаче.
• Спросите, в какой степени близкие пациенту люди готовы помочь или, наоборот, будут препятствовать изменению поведения.
• Спросите, в какой степени близкие пациенту люди готовы помочь или, наоборот, будут препятствовать изменению поведения.

Подобные вопросы могут раскрыть основные проблемы пациента, связанные с осознаваемым контролем над своим поведением, обеспокоенность, которую он испытывает по поводу социального воздействия на свое состояние, и могут ли его близкие или общество в целом создавать препятствия его приверженности лечению.

Использование TPB: пример

Рассмотрим случай пациентки, страдающей головокружением. Используя модель связанных со здоровьем убеждений, описанную в предыдущей статье, медицинский работник уверен, что пациентка хорошо понимает свое заболевание и план лечения. Используя TPB, врач теперь изучает любые опасения пациентки относительно ее способности контролировать свое поведение, а также социальные нормы или влияния, которые могут помешать ей придерживаться плана лечения. Применяя на практике приведенные выше рекомендации, медицинский работник может выйти за рамки HBM и обнаружить, что пациентка обеспокоена возможностью забыть ежедневно принимать лекарства, что она стыдится своего состояния и считает, что ее эпизодическое головокружение — это признак слабости.

На основе этой дополнительной информации медицинский работник может посоветовать, как не забывать о приеме лекарства, например связать его с другой повседневной деятельностью, такой как завтрак или чистка зубов. Доктор может принять меры в отношении чувства стыда, сославшись на известных и уважаемых политиков или деятелей индустрии развлечений, которые также страдают подобным заболеванием.

Эти простые меры основаны на дополнительной информации, полученной с помощью модели TPB, и могут оказать сильное влияние на отношение пациента к своему состоянию, помочь придерживаться планов лечения и улучшить результаты.

Источники информации

1. Daniel Kahneman (2012). Thinking, Fast and Slow. London: Penguin Books.  
2. Icek Ajzen (1985). “From intentions to actions: A theory of planned behavior.” In: J. Kuhl & J. Beckmann, Eds. Action Control. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, pp. 11–39. https://doi:10.1007/978-3-642-69746-3_2
3. Rosemary R.C. McEachan, Mark T. Conner, Natalie J. Taylor, & Rebecca J. Lawton (2011). “Prospective prediction of health-related behaviours with the Theory of Planned Behaviour: A meta-analysis,” Health Psychology Review, (5):2, p. 49. https://doi: 10.1080/17437199.2010.521684
4. Christoph Heesen, Sascha Köpke, Alessandra Solari, Friedemann Geiger, & Jurgen Kasper (2013). “Patient autonomy in multiple sclerosis—Possible goals and assessment strategies.” Journal of the Neurological Sciences, (33I1):1-2, pp. 2–9. https://doi:10.1016/j.jns.2013.02.018
5. Gaston Godin (1993). “The theories of reasoned action and planned behavior: Overview of findings, emerging research problems and usefulness for exercise promotion,” Journal of Applied Sport Psychology, (5):2, pp. 141–157. https://doi:10.1080/10413209308411311
6. Mandy Tyson, Judith Covey, & Harriet E.S. Rosenthal (2014). “Theory of planned behavior interventions for reducing heterosexual risk behaviors: A meta-analysis,” Health Psychology, (33):12, pp. 1454–1467. https://doi:10.1037/hea0000047