Img Alt - Mobile header
Назад

Две системы взглядов: почему «рациональные» люди делают «нерациональный» выбор

Основные положения:

  • Отсутствие приверженности терапии, особенно если речь идет о лечении, которое потенциально может спасти жизнь, может объясняться тем, что люди не принимают решения, используя логику.
  • Недавние открытия в поведенческих науках показывают, что люди принимают решения на основе двух систем мышления: интуитивной, предвзятой, но быстрой Системы 1 и более рациональной, рефлексивной, но сложной Системы 2. Люди чаще склонны использовать Систему 1. Но и Система 1, и Система 2 ведут к намеренному отсутствию приверженности терапии.

Приверженность терапии пациентами — это важная проблема в здравоохранении, на которую влияет множество драйверов. Существует много оправданий, которые пациенты используют для того, чтобы объяснить несоблюдение режима лекарственной терапии. Часто эти объяснения могут обосновываться пациентами их личным анализом затрат и выгод. Пациенты могут считать эти решения логичными, но зачастую это не так. Открытия в поведенческих науках могут пролить свет на то, как принимаются решения о приверженности терапии и как врачи и фармацевты могут повлиять на выбор пациентов в лучшую сторону.

«Рациональные существа» и «нерациональные» люди будут смотреть на приверженность терапии по-разному

До 1960-х годов почти все экономисты опирались на идею о том, что люди по природе своей рациональны и что при одной и той же вводной информации все будут действовать одинаково. В случае приверженности терапии это подразумевает, что, если врач назначает препарат, спасающий жизнь, такие логичные люди, или «рациональные существа»,* будут старательно придерживаться назначений врача.

Однако многочисленные исследования показали, что средняя приверженность терапии составляет около 50% в случае хронических заболеваний, включая сердечно-сосудистые1. С 1970-х годов нелогичность процессов принятия решений людьми начали изучать и подробно классифицировать. На основе одной и той же информации, но при анализе с разных точек зрения люди часто выбирают объективно нерациональное поведение: «рациональные существа» превращаются в людей. Разумеется, каждый человек убежден на 100% в том, что его поведение логично, в то время как отсутствие приверженности терапии может ухудшить его состояние (см. статью «Влияние несоблюдения режима терапии при головокружении: расходы выше, а эффективность лечения ниже»).

В последние годы психология и поведенческие науки значительно продвинулись в объяснении того, как люди принимают решения. Важные открытия совершили Даниэль Канеман (Daniel Kahneman, Нобелевская премия за 2002 г.) и Амос Тверски (Amos Tversky), предположившие, что человеческий разум имеет две системы мышления, кратко характеризуемые как быстрая, автоматическая, и медленная, осознанная. Эти две системы управляют поведением и взглядами человека.

Две системы принятия решений: быстрая и медленная

В своей книге «Мышление быстрое и медленное» Канеман излагает свою теорию того, как люди принимают решения, используя две воображаемые конструкции: Системы 1 и 2. Они отличаются по своей природе, и каждая играет особую роль.

  • Система 1 является быстрой и спонтанной. Она позволяет без усилий давать оценки и отвечает за появление впечатлений и чувств. Она позволяет людям определить источник шума, выявить враждебность в голосе или выражении лица и т. д. Согласно Канеману, эта система отвечает примерно за 95% решений, принимаемых человеком на протяжении жизни2.
  • Система 2 требует умственного усилия, внимания и сосредоточенности. Систему 2 можно рассматривать как логическое, сознательное «я» человека. Она позволяет людям структурировать сложную информацию, размышлять над ней, принимать рациональные решения и справляться с нештатными ситуациями. В своей книге Канеман описывает данную систему как «ленивую», поскольку в большинстве случаев она не меняет решения, предложенные Системой 1. 

Иными словами, люди склонны реагировать на большинство событий автоматически, а не использовать Систему 2, и даже когда они делают это, Система 2 склонна подкреплять выводы Системы 1. Важно отметить, что «лень» Системы 2 не имеет ничего общего с когнитивными способностями человека. Обе системы вполне успешно взаимодействуют. Система 2 отвечает за обучение, которое требует существенных умственных усилий и является медленным процессом. Но после того, как ситуация обдумана и общие выводы сохранены в памяти (благодаря усилиям Системы 2), эти выводы переходят в ведение Системы 1. Канеман приводит в качестве примера шахматиста-гроссмейстера, который сыграл десятки тысяч игр и у которого выработана привычка анализировать позиции на доске. Способность найти сильный ход в шахматной партии для такого игрока может не требовать усилий и управляться Системой 1, в то время как намного менее опытному игроку придется задействовать свою Систему 23. Другой пример: если вы из США, ваша Система 1 легко оценит длину в 5 футов. Но если вы европеец, вашей Системе 2 придется сначала перевести их в метры, прежде чем Система 1 сможет оценить фактическую длину.

Насколько это возможно, Система 2 будет сохранять информацию, полученную в результате приложенных усилий, а Система 1 будет использовать эту информацию спонтанно в своем взаимодействии с новой информацией, поступающей от окружения.

Чему учит нас наше понимание того, как работают обе эти Системы, когда речь идет о приверженности пациентов терапии?

Рассмотрим пример острого заболевания, которое лечится антибиотиками. Исследования показывают, что лишь 16% пациентов полностью соблюдают режим терапии антибиотиками и средняя общая приверженность составляет 43–78%4,5. Приводимые пациентами причины несоблюдения условий терапии — побочные эффекты препаратов или сложность схемы их приема — являются реакциями Системы 1. Система 1 постоянно и непреднамеренно проводит анализ выгод и затрат, сравнивая усилия, необходимые для приема препарата (необходимость не забывать его принимать, побочные эффекты, которые он вызывает, и т. д.), и выгоды от терапии, которые часто проявляются не сразу (особенно если симптомы исчезли). При хронических заболеваниях, многие из которых большую часть времени протекают бессимптомно, постоянно проводится такой же анализ.

Реакцией Системы 2 будет логический учет опасностей, связанных с тем, что лечение антибиотиками не будет должным образом доведено до конца, или с тем, что терапия артериальной гипертонии не проводится постоянно. Но Система 2 «ленива» и требует усилий, которые «рациональное существо» может быть готово приложить, а человек — нет. По этой причине люди склонны использовать упрощения, эвристические алгоритмы Системы 1, позволяющие принимать решения быстро и без усилий, требующих вовлечения Системы 2. Эти алгоритмы включают, например, быстрые решения, касающиеся цифр, и неверную оценку рисков. Они могут побудить нас принять некоторые очень непродуманные решения, включая несоблюдение режима терапии.

И Система 1, и Система 2 ведут к намеренному отсутствию приверженности терапии

В предыдущей статье этой серии, , обсуждаются факторы, влияющие на отсутствие приверженности терапии, и показано, что во многих случаях оно является намеренным. Возможно, покажется парадоксальным, что намеренное отсутствие приверженности терапии может быть результатом процессов, происходящих в «автоматической» Системе 1, которая управляет более чем 95% решений человека. Это можно прояснить следующими примерами:

  • Отсутствие приверженности терапии может быть следствием осознанного процесса, приводящего к намеренному решению, во многом основанному на полученной информации. Например, пациент консультируется у нескольких врачей и узнает для себя о своем состоянии, после чего решает прекратить лечение. Решение не придерживаться терапии будет намеренным и явится следствием деятельности Системы 2. 
  • С другой стороны, пациент может решить не придерживаться терапии на основании убеждений, автоматически созданных Системой 1, что также ведет к намеренному отсутствию приверженности терапии. Например, пациент, который не испытывает симптомов, может намеренно прекратить терапию несмотря на то, что его предупредили, что этого делать не следует, не рационализируя свое решение.

Таким образом, новые выводы относительно работы Системы 1 и Системы 2 дают важные объяснения поведению людей в отношении приверженности терапии. Чтобы влиять на нее, необходимо глубокое понимание того, как люди принимают решения, касающиеся их заболевания и его лечения. Предложенные Канеманом и Тверски две системы мышления представляют собой важную и полезную модель для понимания приверженности терапии. Дальнейшие статьи будут посвящены изучению этих систем и эвристических алгоритмов, которые определяют поведение пациента, чтобы иметь возможность лучше влиять на него.

* Даниэль Канеман описывает «логичных существ» как логичных до такой степени, которая недостижима для людей. Причина этого — то, что «логичные существа», в отличие от людей, не подвержены никаким предубеждениям (Kahneman, «Мышление быстрое и медленное», Выводы: Люди и логичные существа, 2011).

Литература

  1. Aurel O. Iuga & Maura J. McGuire (2014). “Adherence and Health Care Costs,” Risk Management and Healthcare Policy, (70), pp. 35–44. https://doi:10.2147/RMHP.S19801
  2. Philip Iordanov (2018). “Thinking fast? Slow down,” Neurofied. 26 December, 2018. https://neurofied.com/thinking-fast-slow-down/
  3. Emily Zulz (2018). “Daniel Kahneman: Your intuition is wrong, unless these 3 conditions are met,” Think Advisor,16 November, 2018. https://www.thinkadvisor.com/2018/11/16/daniel-kahneman-do-not-trust-your-intuition-even-f/?slreturn=20200226124756
  4. Przemyslaw Kardas (2002). “Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections,” Journal of Antimicrobial Chemotherapy, (49):6, pp. 897–903. https://doi.org/10.1093/jac/dkf046
  5. Samantha J. Eells, Megan Nguyen, Jina Jung, Raul Macias-Gil, Larissa May, & Loren G. Miller (2016). “Relationship between adherence to oral antibiotics and postdischarge clinical outcomes among patients hospitalized with Staphylococcus aureus skin infections,” Antimicrobial Agents and Chemotherapy, (60):5, pp. 2941–2948. https://doi.org/10.1128/AAC.02626-15