Img Alt - Mobile header
Назад

Понимание убеждений пациентов: модель убеждений, связанных со здоровьем

  • Модель убеждений (HBM) это модель, помогающая понять, что именно пациенты думают о своем здоровье.
  • HBM можно использовать для выявления пагубного поведения пациента, вызванного плохим пониманием состояния или неподходящим лечением.
  • HBM может использоваться для структурирования взаимодействия с пациентами, чтобы улучшить их понимание рекомендаций по лечению и образу жизни.

Как люди относятся к своему здоровью?

Почему люди практикуют поведение, которое, как им известно, наносит вред их здоровью? После Второй мировой войны, с возникновением современной политики общественного здравоохранения специалисты начали изучать новые способы понимания поведения пациентов. С начала 1950-х годов эти вопросы находятся в центре внимания первых систематических теоретических исследований поведения пациентов в том, что касается их здоровья, и разработок модели убеждений, связанных со здоровьем (HBM).

Двумя важнейшими составляющими понимания состояния здоровья для пациента являются восприятие рисков и уязвимость в отношении последствий.

Предпосылка HBM

Модель убеждений, связанных со здоровьем, выросла из работы пионеров социальной психологии, одним из которых был Курт Левин (Kurt Lewin). Исследователи намеревались разобраться, каким образом лучше всего руководить новой областью в политике и коммуникациях общественного здравоохранения. Ранние версии HBM, основанные на исследованиях отношения к медицинским осмотрам, появились в 1950-х годах1. В том виде, в котором она обычно используется сегодня, HBM была формализована Ирвином Розенстоком (Irwin Rosenstock) в 1974 году2 и сейчас лежит в основе большинства моделей, создаваемых для понимания поведения человека в отношении своего здоровья.

HBM характеризует принятие решений в отношении здоровья как анализ результативности затрат, или, говоря языком социальных наук, как модель ожидаемой ценности. То есть люди рассматривают ценность изменения поведения с точки зрения ожидаемой пользы или снижения риска и сравнивают их с предполагаемыми затратами, то есть с затрачиваемыми усилиями, временем, деньгами и последствиями других негативных воздействий на жизнь. Если предполагаемая польза от принятия нового поведения перевешивает затраты, то ожидаемой ценности достаточно, чтобы побудить к действию или изменить поведение, например пройти рентгенологическое обследование, бросить курить или придерживаться плана лечения. 

Хотя подход к рациональному принятию решений в HBM интуитивно осмыслен, разработчики пошли дальше и разобрали его с точки зрения влияния убеждений, связанных со здоровьем, на поведение пациентов. Они определили, что есть два типа отдельных соображений: касающиеся состояния или заболевания и касающиеся лечения.

Часть 1: понимание состояния

Согласно HBM двумя ключевыми компонентами понимания человеком своего состояния являются его представления о серьезности последствий своего состояния и его подверженности этим последствиям. Например, при рассмотрении вопроса о том, следует ли бросить курить, курильщик сначала решает, насколько серьезны последствия курения (такие как рак легких или преждевременная смерть), а затем определяет, насколько вероятно проявление этих последствий.

Важно помнить, что ключевым моментом здесь является восприятие пациентом как серьезности, так и подверженности, а не обязательно того, о чем свидетельствуют клинические и эпидемиологические исследования. Например, хотя преждевременная смерть объективно является довольно серьезным последствием, не каждый человек мотивирован изменить свое поведение из-за страха преждевременной смерти. 30-летним курильщикам возможность умереть в возрасте 75 лет вместо 82 может казаться не особенно серьезной. Если у них есть родственник, который курил всю свою жизнь и умер в 90 лет по другим причинам, то они могут минимизировать или отбрасывать возможность их собственной подверженности преждевременной смерти. (Это пример эвристики доступности, которую мы обсуждали в предыдущей статье — «Эвристические алгоритмы и принятие решений: каково влияние на приверженность терапии у пациентов с головокружением?».) Взятые вместе, эти соображения о серьезности и подверженности формируют осознаваемые пациентом риски своего состояния или продолжения текущего поведения, например курения, отсутствия анализов, отказа от лекарств и т. д.

Часть 2: понимание лечения

Другая половина уравнения — это понимание пациентом предполагаемых изменений поведения, необходимых для управления своим состоянием. Затем это понимание может быть разбито на осознаваемые препятствия в отношении нового поведения и на осознаваемую пользу лечения.

Прежде чем бросить курить, те же 30-летние курильщики должны будут определить, снизит ли отказ от курения вероятность их преждевременной смерти, или эта польза им больше недоступна, даже если они прямо сейчас изменят свое поведение. В том же, что касается препятствий, повсеместно распространено мнение о сложности бросания курить, возможны и другие опасения, мешающие изменить поведение, такие как увеличение массы тела.  

Иллюстрированная HBM

Есть ли смысл в изменении текущего поведения в пользу предлагаемого поведения или лечения, будет определяться сочетанием представлений и убеждений пациента.

Следовательно, модель выглядит следующим образом:

HBM и приверженность при головокружении

Модель убеждений, связанных со здоровьем, подробно изучена с точки зрения поведения пациентов с хроническими состояниями, прогнозирования поведения пациентов и предоставления рекомендаций для их эффективного обучения. Исследования, посвященные ее применению у страдающих головокружением пациентов, отсутствуют, но ряд тщательно изученных патологий демонстрирует аналогичную поведенческую динамику. Например, как обсуждалось в предыдущих статьях, симптомы при хронической боли, легкой эпилепсии и легком рассеянном склерозе хотя и вызывают беспокойство, но носят эпизодический характер. HBM доказала свою ценность в контексте этих состояний, помогая медицинским работникам понимать поведение пациентов и эффективно управлять его изменениями3, 4.

HBM оказалась особенно успешной в неврологии, помогая пациентам понять свое состояние, осознать методы лечения и изменить поведение, а также в других областях в качестве средства структурирования вмешательств и измерения успеха.

Влияние на пациента с помощью HBM 

HBM позволяет медицинским работникам получить доступ к потенциальному поведению пациента и оценить его, разрушая убеждения пациента. Следуя HBM, медицинский работник должен:

  • оценить понимание пациентом потенциальных последствий своего заболевания;
  • убедиться, что пациент в курсе того, что: 
    • (1) он подвержен этим последствиям,
    • (2) у него есть возможность контроля результатов, если он будет следовать лечебным процедурам;
  • оценить понимание пациентом пользы лечения и убедиться, что он полностью понимает эту пользу;
  • убедиться в наличии у пациента реалистичных представлений о побочных эффектах, чтобы гарантировать, что возникшие побочные эффекты не разрушат осознаваемую ценность изменения поведения.

Пример: использование модели убеждений, связанных со здоровьем

Рассмотрим случай 30-летней пациентки, страдающей головокружением. Спорадический характер заболевания снижает осознание пациенткой риска как с точки зрения серьезности, так и с точки зрения подверженности. Относительная молодость пациентки создает дополнительный барьер — трудность принятия идентичности хронического состояния. Постоянство случайных эпизодов вне зависимости от соблюдения режима лечения ведет к тому, что пациентка игнорирует положительные эффекты лекарственных препаратов и недооценивает пользу от соблюдения назначенного ей плана лечения, что приводит к нарушению приверженности. 

Это обычное явление, которое может наблюдаться и при других неврологических состояниях, таких как легкий рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз или легкая эпилепсия.

Подход назначающего лечение врача, который существенно влияет на понимание ситуации пациентом, может оказать сильное воздействие на его поведение. Осторожно задавая вопросы типа изложенных выше, медицинский работник может убедиться, что у пациента есть понимание, необходимое для изменения своего поведения и приверженности лечению. Минимальные объяснения заболевания, дефицит знаний о лечении или предположение, что пациент просто будет соблюдать указания, уменьшают вероятность ожидаемого поведения пациента. Внедрение HBM в практику может помочь медицинским работникам эффективно вести общение, чтобы их пациенты решились принять здоровый образ жизни и повысить приверженность лечению.

Заключительные соображения

Модель убеждений, связанных со здоровьем, имеет ограничения. Предполагается, что пациенты будут вести себя рационально, но это не всегда так. Она также не учитывает, что многие изменения поведения в плане лечения, такие как приверженность лечению, диета и физические упражнения, являются не разовыми решениями, а, скорее, серией ежедневных решений, которые необходимо принимать в течение длительного периода времени, а зачастую и на протяжении многих лет.

HBM — отличная отправная точка, однако после ее разработки появились новые поведенческие модели, направленные на работу со сложной структурой когнитивных способностей человека и на оказание помощи пациентам в плане приверженности лечению5. В рамках своих ограничений в HBM лишь вскользь рассматривается оценка пациентом своей способности изменять поведение, также известная как самодейственность. Самодейственность и другие, более подробные психологические аспекты, касающиеся связанной со здоровьем общей мотивации, привели к разработке теории мотивации защиты6 и проложили путь для дополнительных структур, которые будут представлены в следующих статьях.

Источники информации

  1. Godfrey M. Hochbaum GM (1956). “Why people seek diagnostic x-rays.” Public Health Reports, (71):4, pp. 377–380.
  2. Irwin M. Rosenstock (1974). “The Health Belief Model and preventive health behavior,” Health Education Monographs. (2):4, pp. 354–386. https://doi:10.1177/109019817400200405
  3. Juyoung Park, Russell Clement, Nancy Hooyman, Katia Cavalie, & Joseph Ouslander (2015). “Factor structure of the arthritis-related health belief instrument in ethnically diverse community-dwelling older adults with chronic pain,” Journal of Community Health, (40):1, pp. 73–81. http://doi:10.1007/s10900-014-9898-7
  4. Aaron P. Turner, Daniel R. Kivlahan, Alicia P. Sloan, & Jodie K. Haselkorn (2007). “Predicting ongoing adherence to disease modifying therapies in multiple sclerosis: Utility of the health beliefs model,” Multiple Sclerosis Journal, (13):9, pp. 1146–1152. https://doi:10.1177/1352458507078911
  5. John Weinman, Keith J. Petrie, Rona Moss-Morris, & Rob Horne (1996). “The illness perception questionnaire: A new method for assessing the cognitive representation of illness,” Psychology and Health, (11):3, pp. 431–445.
  6. Steven Prentice-Dunn & Ronald W. Rogers (1986). “Protection Motivation Theory and preventive health: Beyond the Health Belief Model,” Health Education Research, (1):3, pp. 153–161. https://doi:10.1093/her/1.3.153