Уровни приверженности пациента к лечению

Уровни комплаентности пациента
Методы оценки комплаентности
Прямые методы
Косвенные методы

Приверженность к лечению — один из важных факторов, от которого зависит качество терапии и прогноз заболевания. Оценка уровня комплаентности имеет важное клиническое значение, поскольку позволяет избежать большого количества обследований, терапевтических процедур, избыточного назначения лекарственных средств. В статье рассмотрим, какие уровни комплаентности существуют, а также объясним, как определить приверженность пациента к лечению.

Уровни комплаентности пациента

Несмотря на значительные достижения в области изучения этиопатогенеза, особенностей течения различных заболеваний, выявления наиболее эффективных и безопасных терапевтических методов, многие задачи в лечении и профилактике хронических патологий и их осложнений остаются нерешенными, в том числе, по причине недостаточной приверженности пациентов к назначаемой терапии. Результаты исследований показывают, что низкая комплаентность является одной из основных причин снижения эффективности терапии, качества жизни пациентов, повышения риска возникновения краткосрочных и отдаленных осложнений, ухудшения прогноза заболевания¹.

Согласно экспертным оценкам, в долгосрочном периоде приверженность любой терапии, независимо от патологии, не превышает 50%. При этом наиболее подвержены низкой комплаентности пациенты с хроническими патологиями, протекающими бессимптомно или со смазанной клинической картиной, требующими длительного, нередко пожизненного выполнения назначений врача¹.

Приверженность к лечению — это интегративный количественный показатель, который выражается в условных процентах от «абсолютной комплаентности» (принятой за 100%) и характеризует готовность больного выполнять рекомендации по медикаментозной терапии, медицинского сопровождения и изменения образа жизни на протяжении неопределенно долгого времени².

Согласно положениям Методического руководства, разработанного «Российским научным медицинским обществом терапевтов», выделяют три уровня приверженности к лечению²:

Высокий (75% и более) — пациент будет или скорее будет выполнять рекомендации и назначения врача.
Средний (от 50% до 75%) — назначения и основанные на них действия скорее будут, чем не будут выполняться пациентом.
Низкий (менее 50%) — больной скорее не будет следовать данным ему рекомендациям.

Предложенные критерии разработаны для опросников, которые включают возможность определения комплаентности по шкалам медикаментозной терапии, медицинского сопровождения, изменения образа жизни и интегральной приверженности лечению².

Методы оценки комплаентности

Несмотря на большое количество научных работ, посвященных данной теме, золотого стандарта для оценки комплаентности до сих пор не разработано, поэтому каждый специалист здравоохранения выбирает наиболее подходящие и удобные для себя методики. В клинической практике для оценки уровня приверженности пациента к лечению используются прямые и косвенные методы³.

Прямые методы

К прямым методам определения уровня комплаентности относятся наблюдение, врачебный контроль над приемом пациентом лекарственных средств, измерение концентраций активных компонентов и их метаболитов в различных биологических средах¹. Критериями оценки могут выступать⁴:

доля правильных приемов пациентом доз препарата по отношению ко всем предписанным врачом дозам;
число пропущенных пациентом разовых доз в месяц;
подсчет ежедневных приемов препаратов в месяц;
соответствие времени приема с установленным рекомендациями врача;
наличие колебаний во времени приема;
соблюдение указанного пищевого режима при приеме препаратов;
наличие самостоятельных, без согласования с врачом, пропусков приема лекарств без уважительной причины;
наличие психологической установки на приверженность.

Например, определить уровень комплаентности можно путем расчета соотношения принятых доз препарата к количеству назначенных, выраженного в процентах. В зависимости от количества принятых доз препарата приверженность может быть выражена в процентном исчислении от нулевой (не принято ни одной дозы) до 100%-ой и более, когда пациент принимает больше доз, чем назначил врач. Расчет производится по формуле⁴:

Уровень приверженности=B÷A×100%, где
A — количество доз, которые необходимо принять за определенный период
B — количество фактически принятых за этот период доз препарата.

В идеале пациент должен иметь 100% приверженность, однако в клинической практике при лечении длительно текущего хронического заболевания такой результат встречается крайне редко, поэтому достижение 80% рубежа уже можно считать хорошей комплаентностью⁴.

Еще одним прямым методом оценки комплаентности, который появился сравнительно недавно и пока не получил широкого распространения, является система мониторинга приема лекарственных средств. Она состоит из микросенсора, который пациент принимает внутрь, и наружного датчика для регистрации поступающих сигналов. Информация с датчика с помощью специального мобильного приложения может поступать напрямую врачу, чтобы специалист мог контролировать соблюдение режима приема лекарств, а при необходимости отправлять пациенту напоминание, если система зафиксировала пропуск приема препарата¹.

Косвенные методы

К косвенным методам оценки комплаентности относятся анкетирование, прямой опрос пациентов, ведение дневников самоконтроля, подсчет использованных упаковок лекарственных средств, рецептурный учет, определение различных физиологических маркеров и клинического ответа на терапию¹. Преимущества и недостатки каждой методики представлены в таблице 1¹.

Таблица 1. Косвенные методы оценки приверженности к лечению

Метод	Преимущества	Недостатки
Анкетирование и прямой опрос	Простые и доступные методы, которые удобно использовать в клинической практике	Невысокая точность, так как пациент может легко изменить данные
Дневники пациента	Позволяет вовлечь пациента, способствует повышению приверженности	Низкая точность, пациент может легко изменять данные или пропускать записи
Подсчет таблеток и пустых блистеров	Объективный количественный метод, который легко реализуем на практике	Пациент может изменять данные, предоставлять пустые блистеры, но не принимать назначенные препараты
Рецептурный учет	Объективный метод, который позволяет легко получить данные	Выписывание рецепта (выдача лекарственного средства) не эквивалентны приему препарата, пациент может не принимать ЛС, но при этом получать новые рецепты
Измерение биологических маркеров	Объективный метод, применяемый в клинических исследованиях для плацебо-контроля	Высокая стоимость, количественные испытания, необходим сбор биологических жидкостей
Оценка клинического ответа на терапию	Простой, сравнительно легко реализуемый метод	На клинический ответ могут повлиять другие факторы, а не приверженность к приему лекарственных средств

Среди множества методов оценки комплаентности наиболее доступным и достаточно легко реализуемым является анкетирование. В рутинной практике для определения приверженности к лечению чаще других методов применяются опросники. Они помогают оценить комплаентность количественно и могут использоваться у пациентов с разными заболеваниями⁵.

К наиболее простым опросникам, которые предназначены для оценки приверженности к лечению, относятся шкалы Мориски-Грина (Morisky Medication Adherence Scale) — MMAS-4 и MMAS-8. Шкала MMAS-4 имеет сравнительно низкие показатели чувствительности, специфичности и надежности. MMAS-8 обладает значительно более высокой чувствительностью и лучшей специфичностью, однако в независимых исследованиях надежность этой методики до сих пор не была оценена. Кроме того, несмотря на явные преимущества, шкалы MMAS-4 и MMAS-8 не лишены недостатков, среди которых отсутствие количественной оценки и возможности определения других показателей комплаентности, за исключением лекарственной⁵.

Этих недостатков лишен российский опросник количественной оценки приверженности к лечению — КОП-25, который имеет высокие показатели чувствительности (93%), специфичности (78%) и надежности (94%). Опросник включает 25 вопросов с 6 вариантами ответа. Оценка результатов проводится в два этапа.

На первом этапе рассчитываются технические показатели, такие как важность и готовность к медикаментозной терапии, медицинскому сопровождению, изменению образа жизни. Каждый технический показатель представляет собой сумму баллов, полученных при ответах на вопросы анкеты. На втором этапе рассчитываются показатели комплаентности: приверженность к медикаментозной терапии, медицинскому сопровождению, изменению образа жизни, а также интегральный показатель — приверженность к лечению. Для всех показателей уровень значений в интервале до 50% интерпретируется как низкий, от 51% до 75% — средний, более 75% — высокий⁵.

Важно отметить, что несмотря на высокую загруженность врачей и отсутствие единого надежного метода оценки комплаентности, проводить диагностику приверженности крайне необходимо, поскольку в случае отсутствия комплаентности, не только обесценивается труд специалиста, но и теряется весь смысл лечения.

Источники:

¹Лукина Ю. В., Кутишенко Н. П, Марцевич С. Ю., Шепель Р. Н., Драпкина О. М. Методические рекомендации: «Приверженность к лекарственной терапии у больных хроническими неинфекционными заболеваниями. Решение проблемы в ряде клинических ситуаций» // Профилактическая медицина. — 2020. — Том 23, № 3. — С. 42–60.

²Приверженность лечению. Методическое руководство // Министерство здравоохранения РФ, 2022. https://www.rnmot.ru/public/uploads/2022/rnmot/ПРОЕКТ%20методического%20руководства%20Приверженность%20лечению.pdf (дата обращения: 20.09.2024)

³Управление лечением на основе приверженности. клинические рекомендации РНМОТ // Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов» (РНМОТ). Одобрены XIV Национальным конгрессом терапевтов 20–22 ноября 2019 г., Москва. https://www.rnmot.ru/public/uploads/2021/rnmot/2019%20Управление%20лечением%20на%20основе%20приверженности.%20Кл.%20рекомендации%20РНМОТ.pdf (дата обращения: 20.09.2024)

⁴Акулова М. В. Методы оценки, контроля и повышения приверженности антиретровирусной терапии. Методическое пособие для медицинских специалистов по вопросам приверженности пациентов с ВИЧ-инфекцией АРВ терапии // Фонд развития МСП, 2016. https://www.hiv-spb.ru/assets/docs/specialist/metody_ocenki_prvverzhennosti_spdfund_2016.pdf (дата обращения: 20.09.2024)

⁵Николаев Н. А., Скирденко Ю. П. Российский универсальный опросник количественной оценки приверженности к лечению (КОП-25) // Клиническая фармакология и терапия. — 2018. — № 27 (1). — С. 74–78.