Назад

Факторы, влияющие на приверженность лечению у пациентов

Желание и готовность пациента следовать назначениям врача оказывают значительное влияние на эффективность терапевтических мероприятий и прогноз заболевания. Так, согласно результатам исследования с участием 449 больных острым коронарным синдромом, низкая приверженность к лечению значительно ухудшала прогноз — среди умерших за пятилетний период уровень комплаентности был примерно в 1,5 раза ниже, чем у выживших1. По результатам другого исследования, включающего 4 349 пациентов с инфарктом миокарда, высокая степень приверженности к лечению, напротив, ассоциировалась со значимым снижением вероятности смертельного исхода в постинфарктном периоде2.

Какие факторы могут негативно влиять на приверженность лечению?

На уровень комплаентности могут влиять более 250 различных показателей. Всемирная организация здравоохранения объединила их в пять групп: факторы, связанные с самим пациентом, медицинскими работниками и системой здравоохранения, течением и продолжительностью заболевания, проводимой терапией, а также социально-экономические факторы3.

Факторы, связанные с пациентом

Несмотря на то, что данная группа факторов изучена наиболее хорошо, результаты многих исследований противоречивы. Одни авторы в качестве значимых показателей недостаточной приверженности указывают молодой и пожилой возраст, мужской пол, низкий уровень доходов, никотиновую зависимость, забывчивость, недоверие к врачу, неверие в успешный результат терапии. В других работах отмечаются непонимание необходимости и осознанное нежелание лечиться, страх развития нежелательных явлений, отсутствие поддержки со стороны близких4.

В нескольких исследованиях показано, что степень приверженности больного врачебным рекомендациям четко ассоциируется с показателем самоэффективности. Самоэффективность — психологический термин, обозначающий веру человека в эффективность и успех достижения целей от реализации собственных действий. Установлено, что высокая самоэффективность является предиктором хорошей приверженности пациента терапии, а низкая — способствует ухудшению комплаентности4.

Факторы, связанные с врачом и качеством медицинской помощи

Существенное влияние на готовность больного следовать рекомендациям врача оказывают личность специалиста — его опыт, компетенции, умение выстраивать диалог и мотивировать на соблюдение назначений. Снижению приверженности способствуют невнимательное и равнодушное отношение врача к пациенту, отсутствие заинтересованности в результате терапии, назначение препаратов с недоказанной эффективностью3,4.

К сожалению, специалисты системы здравоохранения не всегда подбирают лекарственные средства согласно клиническим рекомендациям (КР) Министерства здравоохранения Российской Федерации или отменяют препараты с доказанным действием, назначенные в других медучреждениях. Кроме того, они могут проявлять инертность в достижении целевых уровней эффективности проводимой терапии, быть безынициативными в выявлении, определении и регистрации нежелательных явлений, игнорировать положения официальных инструкций к препаратам. Все это крайне негативно сказывается на приверженности пациентов к лечению4.

Другими важными факторами, влияющими на уровень комплаентности, являются доступность и качество медицинской помощи. Более низкая приверженность наблюдается у пациентов, которые проживают в районах с низкой обеспеченностью медицинскими работниками, испытывают сложности с записью на прием, сталкиваются с грубым отношением персонала медучреждений5.

Факторы, связанные с течением и продолжительностью заболевания

Анализ публикаций, которые посвящены факторам, связанным с особенностями течения и продолжительностью заболевания, показывает, что наиболее низкая приверженность к лечению отмечается у больных с легкими и стертыми формами патологий. Напротив, пациенты с тяжелыми заболеваниями, например, артериальной гипертензией III степени, осложненной ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью или хронической болезнью почек, как правило, более привержены терапии6.

Кроме того, проспективные исследования показали, что существенное влияние на уровень комплаентности оказывает продолжительность заболевания. В частности, желание соблюдать рекомендации врача уменьшается с увеличением длительности заболевания. Однако в некоторых исследованиях показано, что у мужчин прослеживается обратная тенденция. При длительном течении болезни они охотнее принимают лекарственные препараты, чем на начальных этапах терапии6.

Факторы, связанные с проводимой терапией

Сразу несколько крупных исследований выявили достаточно тесную взаимосвязь показателей безопасности лекарственной терапии и приверженности к лечению. Так, отсутствие у больных побочных явлений фармакотерапии в анамнезе в несколько раз увеличивало вероятность их хорошей приверженности к врачебном рекомендациям. В то же время более половины больных называли основной причиной низкой комплаентности побочные явления медикаментозной терапии. Кроме того, у неприверженных и склонных к самостоятельному изменению или отмене лечения пациентов значительно чаще отмечались нежелательные явления фармакотерапии в анамнезе4.

Одной из ведущих причин взаимосвязи между показателями безопасности и приверженности к фармакотерапии является полипрагмазия, которая особенно часто наблюдается у пожилых людей с высокой коморбидностью. Необходимость приема большого количества препаратов повышает вероятность неблагоприятных лекарственных взаимодействий и, соответственно, риск развития нежелательных эффектов фармакотерапии, что, в свою очередь, негативно отражается на уровне комплаентности. По мнению ряда авторов, отказ пациента от дальнейшего приема лекарственных препаратов при возникновении побочных эффектов следует рассматривать как отдельную форму неприверженности — «рациональную неприверженность»4.

Социально-экономические факторы

К социально-экономическим факторам приверженности относятся материальное положение, уровень образования пациента, доступность социальной поддержки, стоимость лекарственных препаратов, диагностических и лечебных мероприятий3,7.

Согласно данным многочисленных исследований, социально-экономический статус пациента (СЭС) — важный предиктор комплаентности. Так, среди больных, перенесших инфаркт миокарда, низкий СЭС был связан с недостаточной приверженностью лекарственной терапии. При этом каждый восьмой пациент объяснял прекращение медикаментозного лечения высокой стоимостью препаратов7.

Показано, что низкий социально-экономический статус также тесно связан с более низкой доступностью качественной медицинской помощи или отсутствием возможности получать рецептурные препараты. Поэтому недостаточная приверженность лечению может быть опосредована низким СЭС пациента, а социально-экономические факторы могут рассматриваться в качестве независимого предиктора клинического исхода и прогноза заболевания7.

Пути решения проблемы низкой комплаентности

Единой стратегии по улучшению приверженности к лечению в настоящее время не разработано. Однако некоторые авторы предпринимают попытки определения главных направлений этой стратегии. Например, ученые из Стэнфордского университета Ларс Остерберг и Терренс Блашке предложили следующие методы улучшения комплаентности5,8:

  • повышение информированности пациентов;
  • подбор оптимальной схемы приема лекарственных средств;
  • улучшение доступности и качества медицинского обслуживания;
  • установление доверительных отношений с пациентом.

Повышение информированности пациентов

Установлено, что больной охотнее выполняет врачебные назначения, если он понимает цели и прогнозируемый результат терапии. Поэтому очень важно подробно разъяснять пациенту, зачем ему назначаются те или иные препараты, как они действуют, какие нежелательные явления могут возникнуть вследствие фармакотерапии, какого эффекта можно ожидать от лечения. По данных многих научных источников, позитивное отношение к лечению и осведомленность больного о фармакотерапии связаны с более высокой комплаентностью8.

Улучшению приверженности также может способствовать привлечение к процессу терапии близких пациента. Значимость поддержки родственников и друзей существенно возрастает в тех случаях, когда требуется длительное и сложное лечение. Так, несколько крупных исследований показали, что увеличение поддержки близких связано с более высокой комплаентностью, в то же время одиночество негативно сказывается на готовности пациента следовать рекомендациям врача8.

Подбор схемы приема лекарственных средств

Оптимальным режимом приема лекарственных средств считается режим «одна таблетка один раз в день». Но в связи с высокой распространенностью коморбидных патологий, особенно у пациентов пожилого возраста, достичь его удается далеко не всегда. Поэтому чтобы повысить комплаентность и снизить риски пропусков приема лекарственных средств, рекомендуется назначать пациентам препараты пролонгированного действия и использовать цифровые системы, например, «умные» контейнеры для препаратов и приложения для контроля над приемом лекарственных средств4.

Улучшение доступности и качества медицинского обслуживания

В последние годы доступность и уровень медицинской помощи в нашей стране заметно улучшились. Вводятся в эксплуатацию новые медучреждения, внедряются программы электронной записи пациентов, развивается цифровая и телемедицина. Однако во многих городах, особенно отдаленных населенных пунктах, проблема доступности медицинской помощи по-прежнему существует. Повысить комплаентность помогает составление удобного для пациента плана посещения медучреждения, выбор оптимальных способов связи, подбор диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от образа жизни больного4.

Установление доверительных отношений с пациентом

Установление доброжелательных и открытых отношений между врачом и пациентом помогает повысить доверие как к самому специалисту, так и к назначаемой им терапии, побуждает больного следовать рекомендациям и оказывает положительное влияние на приверженность к лечению4.

По мнению многих ученых, которые занимаются исследованием проблемы комплаентности, она по-прежнему остается одной из самых актуальных. Чтобы ее решить, необходимо воздействовать на как можно большее число факторов приверженности. При этом важнейшая роль в повышении комплаентности отводится специалистам здравоохранения, в первую очередь врачам и медицинским сестрам.

Источники:

1 Нагаева Г. А. Комплаентность в оценке риска ближайшего и отдаленного прогноза у больных острым коронарным синдромом / Г. А. Нагаева, М. Г. Мухамедова, В. Н. Ли [и др.] // Cifra. Клиническая медицина. — 2024. — № 2 (2). DOI: 10.62993/CMED.2024.2.2 (дата обращения: 07.12.2024)

2 Кужелева Е. А., Федюнина В. А., Александренко В. А., Кондратьев М. Ю., Аптекарь В. Д., Гарганеева А. А. Прогнозирование неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в постинфарктном периоде с учетом приверженности лечению // РМЖ. Медицинское обозрение. — 2020. — № 4 (7). — С. 431–436. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-7-431-436 (дата обращения: 07.12.2024)

3 Steven T Simon, Vinay Kini, Andrew E Levy, P Michael Ho Medication adherence in cardiovascular medicine // BMJ, 11 August 2021; 374: n1493. DOI:10.1136/bmj.n1493 (дата обращения: 07.12.2024)

4 Лукина Ю. В., Кутишенко Н. П., Марцевич С. Ю., Шепель Р. Н., Драпкина О. М. Методические рекомендации: «Приверженность к лекарственной терапии у больных хроническими неинфекционными заболеваниями. Решение проблемы в ряде клинических ситуаций» // Профилактическая медицина. — 2020. — № 23 (3-2). — С. 42–60. DOI: 10.17116/profmed20202303242 (дата обращения: 07.12.2024)

5 Приверженность лечению // Методическое руководство Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2022. https://www.rnmot.ru/public/uploads/2022/rnmot/ПРОЕКТ%20методического%20руководства%20Приверженность%20лечению.pdf (дата обращения: 07.12.2024)

6 Подзолков В. И., Брагина А. Е., Медведев И. Д., Ветлужская М. В., Абрамова А. А., Лория И. Ж., Мегенеишвили Н. К., Сутулова А. В. Приверженность к лечению и ее роль в решении проблемы неконтролируемой артериальной гипертензии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2023. — № 22 (4). — С. 6–17. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3547 (дата обращения: 07.12.2024)

7 Simon S. T., Kini V., Levy A. E., Ho P. M. Medication adherence in cardiovascular medicine // BMJ, 2021; 374: n1493. DOI:10.1136/bmj.n1493 (дата обращения: 08.12.2024)

8 Никитина Н. М., Егорова Е. В., Мелехина И. Ф. и соавт. Проблемы приверженности лечению коморбидных пациентов с ревматоидным артритом // Архивъ внутренней медицины. —2020. — № 10(5). — С. 372–381.