Формирование приверженности к лечению

Соблюдение врачебных назначений и рекомендаций — важное условие достижения эффективности проводимой терапии. Между тем по данным ряда исследований, около 50% пациентов демонстрируют низкую приверженность к лечению, не в полной мере соблюдая назначения врача или вовсе игнорируя его предписания¹. В статье рассмотрим основные причины низкой приверженности к лечению и наиболее эффективные методы повышения комплаентности.

Причины низкой приверженности

Проблема приверженности пациента к лечению является многофакторной. Идентифицировано более 250 факторов, которые прямо или косвенно влияют на уровень комплаентности. Согласно докладу ВОЗ, посвященному проблеме приверженности, условно все факторы можно разделить на пять групп²:

• факторы, связанные с пациентом;
• факторы, связанные с заболеванием;
• факторы, связанные с проводимой терапией;
• факторы, связанные с врачом и организацией системы здравоохранения;
• социально-экономические факторы.

Факторы, связанные с пациентом

Несмотря на то, что факторы приверженности, связанные с пациентом, изучены наиболее хорошо, результаты исследований, посвященных данному вопросу противоречивы. Потенциальными факторами низкой приверженности к выполнению врачебных назначений разные авторы называют молодой и старческий возраст, мужской пол, низкий уровень доходов, курение, забывчивость, недоверие к врачу, неверие в успех терапии, низкий уровень образования. Установлено, что степень приверженности больного к лечению коррелирует с показателем самоэффективности — веры человека в успех достижения целей от реализации собственных действий. Низкая самоэффективность считается предиктором плохой приверженности к терапии².

Доказанное негативное влияние на комплаентность оказывают принадлежность к этническим меньшинствам, депрессия, подростковый и старческий возраст. В то же время роль таких факторов, как пол, образование, семейный статус, занятость на работе, уровень дохода, считается недоказанной².

Факторы, связанные с заболеванием и терапией

Наиболее часто проблема низкой комплаентности возникает в тех случаях, когда заболевание протекает без выраженных клинических проявлений, требует длительного или пожизненного лечения, приема нескольких препаратов. Данные исследований относительно этих факторов противоречивы. Например, одни исследования показывают, что готовность следовать назначениям врача снижается с увеличением продолжительности заболевания, а другие демонстрируют более высокую приверженность к лечению спустя длительное время после постановки диагноза².

Предполагается, что такие различия в результатах исследований связаны с особенностями фармакотерапии. В одном из экспериментов авторы установили, что больные могут демонстрировать разную степень приверженности к лечению антидиабетическими, антигипертензивными и гиполипидемическими препаратами. Так, пациенты чаще забывали принимать или полностью прекращали прием гиполипидемических препаратов, уменьшали рекомендованную дозу и пропускали прием гипогликемических средств. Наименьшее число нарушений было обнаружено в отношении антигипертензивных препаратов².

Ряд исследований выявил связь и взаимовлияние показателей безопасности лекарственной терапии и приверженности к приему препаратов. Показано, что отсутствие у больных нежелательных явлений лекарственного лечения в анамнезе в несколько раз увеличивает вероятность высокой приверженности к врачебным назначениям, а более половины пациентов называют главной причиной неприверженности — нежелательные эффекты лекарственной терапии².

Еще одной причиной низкой комплаентности, связанной с терапией, является полипрагмазия, часто наблюдаемая у пожилых пациентов с высокой коморбидностью. Установлено, что полипрагмазия повышает риск неблагоприятных межлекарственных взаимодействий и вероятность появления нежелательных явлений лекарственной терапии, что отрицательно сказывается на комплаентности².

Факторы, связанные с врачом и организацией системы здравоохранения

Рассматривая проблему комплаентности, важно также отметить роль специалистов системы здравоохранения. К сожалению, врачи не всегда назначают лекарственные средства в соответствии с клиническими рекомендациями (КР), не следуют положениям официальных инструкций к препаратам, не информируют больных о рисках, которые несет их заболевание, возможных побочных явлениях, могут быть инертны в достижении целевых уровней показателей эффективности проводимой терапии^2,3. Все это крайне негативно отражается на комплаентности.

По мнению многих авторов, большое влияние на приверженность к лечению оказывают личные качества врача, его квалификация, заинтересованность в судьбе пациента. Так, исследование российских ученых, проведенное среди гетерогенной группы больных г. Москвы и направленное на выявление факторов, ассоциированных с низкой приверженностью к лечению, показало, что комплаенс был достоверно выше у больных, с которыми лечащий врач обсуждал план лечения, а также у пациентов, убежденных, что терапия способна вылечить или взять под контроль их заболевание. При этом 53% опрошенных отметили, что врач не рассказывал им о возможных нежелательных лекарственных реакциях, особенностях взаимодействия препаратов друг с другом и с определенными продуктами питания³.

Социально-экономические факторы

Согласно выводам крупного метаанализа, включившего 21 систематический обзор результатов 313 РКИ по изучению факторов комплаентности, было показано, что роль некоторых, считавшихся бесспорно значимыми факторами, остается недоказанной. В число таких факторов вошли уровень дохода, образование, стоимость и доступность лечения. Возможное положительное влияние на приверженность по результатам аналитического обзора было подтверждено для социально-экономического статуса и наличия социальной поддержки².

Методы повышения приверженности к лечению

Единой стратегии по повышению приверженности к лечению до настоящего времени не разработано. Среди множества методов улучшения комплаентности можно выделить четыре наиболее перспективных направления²:

• повышение информированности пациентов;
• оптимизация режима приема лекарственных средств;
• улучшение доступности медицинской помощи;
• создание качественных отношений «врач–пациент».

Повышение информированности пациентов

Доказано, что человек лучше привержен к тем действиям, смысл которых он понимает, поэтому разъяснение больному особенностей течения заболевания, цели и ожидаемого результата терапии, механизмов действия препаратов, возможных нежелательных явлений помогает повысить приверженность к лечению². Научные исследования показывают, что положительное отношение к приему лекарственных средств, а также осведомленность о проводимой терапии ассоциируются с более высоким уровнем комплаентности⁴.

С этой целью для больных различными заболеваниями или факторами риска организуют специальные школы здоровья, где специалисты здравоохранения рассказывают пациентам об особенностях их заболеваний и той пользе, которую может принести выполнение врачебных назначений и рекомендаций².

Повышению комплаентности способствует привлечение к лечению близких и родных пациента. Поддержка родственников и друзей играет особо важную роль, когда больному необходимо длительное и сложное лечение. Так, в ряде исследований было показано, что участие в лечении членов семьи пациента связано с хорошей приверженностью, в то время как одиночество негативно влияет на готовность больного следовать назначениям врача⁴.

Оптимизация режима приема лекарственных средств

Показано, что наилучшим в плане приверженности к лечению является режим: «одна пилюля один раз в день». Однако, учитывая обширную коморбидность, имеющуюся у современных пациентов, такой режим лечения является крайне редким. В связи с этим для реализации методов данной группы пациенту рекомендуют использовать специальные упаковки лекарственных средств с указанием дней недели, времени приема препарата, установить мобильные приложения, которые напоминают о необходимости приема лекарства, или же организуют рассылку СМС-сообщений².

Подбор терапии должен осуществляться с учетом снижения вероятности развития нежелательных эффектов. Мало кто из пациентов будет продолжать прием препарата даже при небольшом ухудшении качества жизни и тем более при серьезных осложнениях. Врачу следует избегать назначения «лишних» препаратов, в частности, лекарственных средств с недоказанной эффективностью, метаболических препаратов, витаминных и минеральных комплексов. Также рекомендуется использование фиксированных комбинаций и препаратов пролонгированного действия. Указанные меры помогают упростить схему приема лекарств, что ведет к повышению приверженности⁵.

Улучшение доступности медицинской помощи

Несмотря на внедрение Министерством здравоохранения программ повышения качества и доступности медицинской помощи, многие вопросы до сих пор остаются нерешенными. Для повышения комплаентности рекомендуется составлять удобный для больного график посещения врача, обсуждать с ним способы связи, подбирать лечебные мероприятия с учетом особенностей работы, образа жизни больного².

Создание качественных отношений «врач–пациент»

Создание доверительных отношений между врачом и пациентом играет важнейшую роль в повышении приверженности к лечению. Коммуникативная компетентность врача является профессионально значимым качеством. Врачебная деятельность подразумевает интенсивное, продолжительное общение с больными, их родственниками, медицинским персоналом. Успешность врача во многом зависит от его умения общаться, так как это способствует более точному сбору анамнеза, более глубокому пониманию больного и его заболевания. Если пациент доверяет своему врачу, не сомневаясь в правильности диагностики, адекватности терапии, то он охотнее будет выполнять назначения, проходить необходимые диагностические и терапевтические процедуры⁶.

Главной задачей врача для повышения комплаентности является грамотное, информативное и достаточное по времени консультирование. Прием больного рекомендуется начинать с приветствия и представления. При общении следует проявлять вежливость и деликатность, демонстрируя доброжелательность, сочувствие и искренний интерес. Важно, дать пациенту высказаться, внимательно выслушать его жалобы, при этом сохраняя инициативу в общении^2,6.

Повышению приверженности способствуют различные психотерапевтические методики, среди которых можно выделить комплаенс-терапию, базирующуюся на когнитивно-поведенческой терапии и мотивационном интервью. В ходе сеансов для повышения мотивации пациента врач использует побуждающее выяснение, активное слушание, открытые вопросы, резюмирование и другие техники, которые помогают сформировать адаптивные установки и формы поведения⁷.

Повысить приверженность к лечению помогает применение всех или по крайней мере большинства указанных методов в комплексе. При этом основная роль в улучшении комплаентности отводится врачу. Специалисту здравоохранения необходимо выстроить с пациентом доверительные отношения, вовлечь его в терапевтический процесс и мотивировать на выполнение врачебных назначений.

Источники:

¹ Сушинский В. Э. Приверженность к лечению сердечно-сосудистых заболеваний: вопросы и ответы // Медицинские новости. — 2020. — № 3. — С. 36–39.

² Лукина Ю. В., Кутишенко Н. П., Марцевич С. Ю., Шепель Р. Н., Драпкина О. М. Методические рекомендации: «Приверженность к лекарственной терапии у больных хроническими неинфекционными заболеваниями. Решение проблемы в ряде клинических ситуаций» // Профилактическая медицина. — 2020. — Т. 23, № 3. — С. 42–60.

³ Старовойтов Н. Д. Несостоятельность модели взаимоотношений «врач–пациент» как причина низкой приверженности терапии // Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. — 2022. — Том 11, № 4. — С. 126–127.

⁴ Никитина Н. М., Егорова Е. В., Мелехина И. Ф. и соавт. Проблемы приверженности лечению коморбидных пациентов с ревматоидным артритом // Архивъ внутренней медицины. —2020. — № 10 (5). — С. 372–381.

⁵ Агеев Ф. Т., Смирнова М. Д., Фофанова Т. В. Низкая приверженность терапии и пути ее преодоления на примере антиагрегантной терапии // РМЖ. Медицинское обозрение. — 2023. — № 7 (1). — С. 56–61.

⁶ Каращук Л. Н. Проблематика доверия во взаимоотношениях врач-пациент // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. — 2020. — № 8. — С. 17–24.

⁷ Бузина Т. С., Абдуллаева А. С. Теоретический анализ роли психологических факторов приверженности к лечению больных гипертонической болезнью // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. — 2024. — Том 12, № 1 (44). — С. 46–58.