Исследование уровня триглицеридов в крови
- Причины высокого уровня триглицеридов
- Риски, связанные с высоким уровнем ТГ
- Показания к проведению исследования уровня ТГ
- Врачебная тактика при гипертриглицеридемии
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются главной причиной смерти во всех развитых странах. По прогнозу Всемирной организации здравоохранения, к 2030 году ежегодно от ССЗ будет умирать около 23,6 млн человек в мире1. В клинических и эпидемиологических исследованиях установлена прямая связь между гипер- и дислипидемиями и сердечно-сосудистыми осложнениями (ССО). Несмотря на достижение целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), у большинства пациентов сохраняется остаточный риск ССО, одной из причин которого выступает высокий уровень триглицеридов (ТГ) сыворотки крови2. Почему повышаются показатели ТГ, каким пациентам необходимо регулярно проводить исследование уровня триглицеридов, и когда требуется медикаментозная коррекция, подробно разбираем в статье.
Причины высокого уровня триглицеридов
Причины повышения триглицеридов в крови могут быть первичными и вторичными. Среди первичных причин гипертриглицеридемии (ГТГ) выделяют наследственные механизмы: гиперпродукцию липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛОНП), дефекты гидролиза ТГ и клиренса ремнантов ТГ в печени. При этом ведущим клиническим проявлением семейной ГТГ является острый панкреатит1.
Вторичные гипертриглицеридемии встречается значительно чаще первичных и могут быть обусловлены инсулинорезистентностью и связанными с ней состояниями: сахарным диабетом 2 типа, метаболическим синдромом и ожирением. В данном случае характерным проявлением дислипидемии, помимо повышенного уровня ХС ЛНП, являются высокие показатели ТГ и ХС ЛОНП, а также низкий уровень ХС ЛВП. Такое состояние называется смешанной или комбинированной дислипидемией, является очень распространенным явлением и зачастую недооценивается практикующими врачами1.
Другими причинами повышения уровня ТГ могут выступать хронические заболевания почек, гипотиреоз, избыточное употребление алкоголя, системная красная волчанка, применение препаратов для лечения ВИЧ и кортикостероидов1.
Риски, связанные с высоким уровнем ТГ
Согласно отчету экспертной группы NCEP ATP III, нормальное значение ТГ составляет менее 1,7 ммоль/л, промежуточно-высокий уровень ТГ находится в пределах от 1,7 до 2,3 ммоль/л, диагноз гипертриглицеридемии (ГТГ) может быть поставлен при ТГ от 2,3 до 5,6 ммоль/л, выраженной ГТГ — при уровне триглицеридов более 5,6 ммоль/л3.
По данным крупного эпидемиологического исследования Framingham Study, уровень триглицеридов в сыворотке крови выше 1,7 ммоль/л достоверно указывает на более высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. При этом повышенное значение ТГ и низкие показатели ХС ЛВП синергично увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с уже достигнутыми целевыми уровнями ХС ЛНП (<2,1 ммоль/л). Показано, что у пациентов с ТГ более 2,3 ммоль/л и одновременно ХС ЛВП менее 0,8 ммоль/л, риск ССО увеличивается в 10 раз по сравнению с пациентами, у которых показатели ТГ и ХС ЛВП находятся в пределах нормы1,3. В связи с этим достижение целевого уровня ТГ <1,7 ммоль/л является обязательной составляющей снижения сердечно-сосудистого риска1.
Преобладающим механизмом, лежащим в основе атеросклеротического процесса при ГТГ, является избыточное образование в печени частиц ЛОНП. Отмечается, что при атерогенной смешанной дислипидемии происходит перенос ТГ из ЛОНП в ЛНП и одновременно с этим перенос эфиров ХС из ЛНП в ЛОНП. Появляется дополнительный путь атерогенеза: ЛОНП, потерявшие часть ТГ в обмен на ХС, становятся более мелкими, что значительно повышает их атерогенность. Кроме того, у пациентов с атерогенной смешанной дислипидемией повышено содержание малых плотных липопротеинов низкой плотности (мпЛНП), которые легче проникают и чаще задерживаются в сосудистой стенке, более подвержены перекисному окислению, способствуют развитию дисфункции эндотелия и медленнее выводятся из кровотока, приводя к ускорению атерогенеза и повышению риска ССО1.
Показания к проведению исследования уровня ТГ
С целью выявления и коррекции сердечно-сосудистого риска скрининг по оценке нарушений липидного обмена рекомендуется проводитьвсем лицам старше 40 лет4. Независимо от возраста, исследование липидного профиля, включающее оценку уровней общего ХС, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП и ТГ, рекомендуется назначать пациентам с признаками нарушений липидного обмена — липоидной дугой роговицы, ксантелазмами, ксантомами, а также при наличии в анамнезе заболеваний, ассоциированных с повышенным риском ССО, — хронической болезни почек (ХБП), сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца (ИБС), семейной гиперлипидемии, патологий периферических артерий3,4.
Врачебная тактика при гипертриглицеридемии
ХС ЛНП являются наиболее атерогенными частицами плазмы, поэтому лечение пациента с дислипидемией должно начинаться с ХС ЛНП являются наиболее атерогенными частицами плазмы, поэтому лечение пациента с дислипидемией должно начинаться с препаратов, направленных на снижение именно этого показателя. Лекарственными средствами первого ряда при нарушениях липидного обмена являются ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины), препаратами второго ряда — ингибиторы абсорбции холестерина и ингибиторы PCSK91.
Согласно клиническим рекомендациям Российского кардиологического общества, при планировании гиполипидемической терапии врачу следует придерживаться следующей схемы4:
- оценить общий риск развития ССЗ;
- обсудить с пациентом особенности профилактики ССЗ;
- определить целевые уровни ХС ЛНП в соответствии с категорией риска;
- подсчитать в процентах степень снижения уровня ХС ЛНП, необходимого для достижения целевого значения;
- подобрать препарат, который может обеспечить такой уровень снижения ХС ЛНП.
Пациентам с уровнями ТГ >2,3 ммоль/л, получающих терапию статином, рекомендовано добавить препарат из группы производных фиброевой кислоты или препарат омега-3 ПНЖК. Пациентам высокого и очень высокого риска, достигшим на терапии статином уровня ТГ 1,7–2,3 ммоль/л, рекомендовано добавить препарат омега-3 ПНЖК4.
Всем пациентам с нарушениями липидного обмена следует разрабатывать индивидуальный план реабилитационных мероприятий, который включает рекомендации по достижению целевых уровней ХС ЛНП, повышению приверженности к лечению, питанию, физической активности и контролю веса4.
Источники:
1 Арутюнов Г. П., Бойцов С. А., Воевода М. И. и др. Коррекция гипертриглицеридемии с целью снижения остаточного риска при заболеваниях, вызванных атеросклерозом. Заключение Совета экспертов // Российский кардиологический журнал. — 2019. — № 24 (9). — С. 44–51 DOI: 10.15829/1560-4071-2019-9-44-51 (дата обращения: 13.10.2024)
2 Муркамилов И. Т., Фомин В. В., Муркамилова Ж. А., Сабиров И. С., Сабирова А. И., Умурзаков Ш. Э., Юсупов Ф.А., Маанаев Т. И., Гасанов К. А. Ассоциация гипертриглицеридемии с факторами риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском // Российский кардиологический журнал. — 2023. — № 28 (2). — С. 42–49. DOI:10.15829/1560-4071-2023-5215 (дата обращения: 13.10.2024)
3 Кухарчук В. В., Арабидзе Г. Г., Балахонова Т. В. и др. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза // Евразийская ассоциация кардиологов Национальное общество по изучению атеросклероза (НОА). — Москва, 2020. https://cardio-eur.asia/media/files/clinical_recommendations/Diagnosis_and_correction_of_lipid_metabolism_disorders_for_the_prevention_and_treatment_of_atherosclerosis.pdf (дата обращения: 13.10.2024)
4 Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2023 г. ID:752.