Назад

Как подобрать лечение печени гепатопротекторами терапевту

Государственный реестр лекарственных средств Российской Федерации включает около 30 гепатопротекторов и их комбинаций, которые представлены более чем 130 оригинальными препаратами и дженериками1. Однако в силу недостаточного количества клинических исследований лекарственных средств этой группы, которые отвечали бы современным принципам доказательной медицины, до настоящего времени не сформировано окончательное суждение о границах применения, эффективности и безопасности гепатопротекторов2. Все это затрудняет работу врача и создает определенные сложности с подбором адекватной гепатопротекторной терапии. В статье рассмотрим основные группы средств, обладающих гепатотропным действием, этапы гепатопротекторной терапии и возможные комбинации гепатопротекторов.

Классификация гепатопротекторных препаратов

Единой общепринятой классификации гепатопротекторов на данный момент не разработано. В научных работах российских ученых, клиницистов наиболее часто используется классификация, предложенная С. В. Оковитым, в основу которой легли происхождение, состав и механизмы действия лекарственных средств2. Согласно данной классификации, выделяют следующие группы гепатопротекторов:

  • препараты растительного происхождения;
  • препараты животного происхождения;
  • эссенциальные фосфолипиды;
  • лекарственные средства с преимущественным детоксицирующим действием;
  • препараты желчных кислот;
  • лекарственные средства других групп.

Препараты растительного происхождения

Среди лекарственных средств растительного происхождения, применяемых при заболеваниях печени, распространены препараты на основе расторопши и артишока.

Основным действующим веществом гепатопротекторов, которые содержат извлечения из расторопши, является флавоноид силимарин, представляющий собой смесь трех основных изомерных соединений: силибинина, силикристина, силидианина.

Средства на основе артишока содержат флавоноид цинарин и различные растительные компоненты, которые могут проявлять противовоспалительные свойства, уменьшать литогенность желчи. Цинарин в сочетании с фенолокислотами обладает не только гепатопротекторным, но и желчегонным действием.

Эссенциальные фосфолипиды

Механизм действия препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды, реализуется за счет способности основного действующего вещества — 3-sn-фосфатидилхолина — встраиваться в поврежденные области мембран гепатоцитов. Эссенциальные фосфолипиды способны конкурентно замещать эндогенные фосфолипиды с меньшим количеством полиненасыщенных жирных кислот, увеличивая пластичность мембран, улучшая их работу. Кроме того, препараты этой группы обладают антиоксидантным, цитопротективным и противовоспалительным действием3.

Эссенциальные фосфолипиды могут применяться в фармакотерапии неалкогольной и алкогольной жировой болезни печени, лекарственных и токсических повреждений органа.

Лекарственные средства с преимущественным детоксицирующим действием

Препараты с преимущественным детоксицирующим действием не являются классическими гепатопротекторами, но обладают способностью уменьшать токсемию, связанную с печеночно-клеточной недостаточностью, за счет снижения образования или увеличения утилизации эндогенных токсикантов. Так, препараты орнитина обладают доказанной способностью усиливать выведение аммиака при паренхиматозных повреждениях печени.

Препараты желчных кислот

Одним из наиболее часто назначаемых препаратов при патологиях печени является урсодезоксихолевая кислота (УДХК).

Эффективность УДХК при холестатических заболеваниях печени не вызывает сомнений, в то время как ее применение при нехолестатических патологиях органа требует дополнительного изучения. Основным фактором, который ограничивает применение препаратов УДХК при нехолестатических поражениях печени, служит ее недостаточное влияние на гистологические изменения в органе, что вынуждает использовать повышенные дозы препарата. Тем не менее, УДХК часто рекомендуется российскими специалистами к применению при нехолестатических заболеваниях печени, например при жировой болезни, в то время как зарубежные руководства воздерживаются от такой рекомендации. Возможным направлением повышения эффективности УДХК может быть ее комбинирование с другими гепатопротекторами, например, с альфа-токоферолом, адеметионином, эссенциальными фосфолипидами, препаратами растительного происхождения2.

Лекарственные средства других групп

Среди препаратов других групп наиболее часто в клинической практике используются лекарственные средства адеметионина, альфа-токоферола,и таурина.

Лекарственные средства с адеметионином  — естественной аминокислотой, присутствующей во всех тканях и жидкостях организма. Адеметионин  может быть показан пациентам с НАЖБП при выявлении у них синдрома внутрипеченочного холестаза, наличии повышенной утомляемости, сочетании НАЖБП и алкогольного поражения печени.

Таурин — аминокислота с высокой антиоксидантной, противовоспалительной активностью. Соединение подавляет гибель клеток печени, способствует их восстановлению, участвует в нормализации состояния клеточных.

Альфа-токоферол является протектором клеточных мембран и оказывает мембраностабилизирующее действие. Важно, что назначение альфа-токоферола не рекомендовано при сочетании НАЖБП и сахарного диабета, при НАЖБП без неалкогольного стеатогепатита и фиброза, а также при исходе НАЖБП в цирроз печени3.

Гепатопротекторы животного происхождения практически не применяются из-за ограниченного числа исследований, которые позволяли бы оценить их клиническую эффективность.

Гепатопротекторная терапия 

Подход к гепатопротекторной терапии с формированием приоритетности выбора конкретного лекарственного средства в зависимости от стадии хронического заболевания печени позволяет повысить эффективность лечения, минимизировать побочные явления и предупредить риски развития потенциально летальных осложнений. Терапия проводится длительно, быстрое восстановление печени невозможно, об этом необходимо информировать пациента. Курс может занимать полгода и более.

Комбинированное лечение гепатопротекторами

Поскольку гепатопротекторы отличаются механизмами действия и обладают разной эффективностью в отношении различных повреждений печени, с целью повышения терапевтического эффекта в ряде случаев целесообразно прибегать к комбинированным схемам приема. Например, для коррекции холестатического синдрома пациенту могут быть назначены препараты УДХК и адеметионина; для лечения цитолитического синдрома — препараты глицирризиновой кислоты, эссенциальные фосфолипиды и адеметионин; для уменьшения оксидативного стресса в гепатоцитах и подавления воспалительных реакций — комбинации гепатопротекторов растительного происхождения и адеметионина1,2.

Для повышения эффективности и безопасности при лечении пациентов с заболеваниями печени при принятии решения о назначении комбинированной терапии следует придерживаться официальных клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ, четко формулировать целевые промежуточные и конечные точки эффективности лечения, использовать принципы многоцелевой монотерапии и рационального комбинирования, исключить иррациональные комбинации, полипрагмазию и возможность развития нежелательных эффектов3.

Источники:

1 Мехтиев С. Н., Мехтиева О. А., Берко О. М. Рациональный выбор гепатопротекторов в терапии хронических заболеваний печени // Эффективная фармакотерапия. — 2023. — № 19 (35). — С. 50–58.

2 Оковитый С. В. Комбинированное применение гепатопротекторов // Лечащий врач. — 2020. — № 8. — С. 38–43.

3 Неалкогольная жировая болезнь печени . Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2024 г. ID:748.