Как помочь пациенту при болезнях печени

13 августа, 2024

6 минут на прочтение

Хронические заболевания печени (ХЗП) — одна из актуальных проблем здравоохранения, так как за последние десятилетия отмечается неуклонный рост распространенности заболеваний этой группы. По некоторым оценкам, в мире до 1,5 млрд человек разного возраста страдают патологиями печени, умирает около 2 млн людей, растет процент инвалидизации пациентов, увеличиваются расходы системы здравоохранения. Раннее выявление и терапия болезней гепатобилиарной системы — важная задача современной медицины¹.

Структура заболеваний печени

В структуре заболеваний печени выделяют²:

острые и хронические гепатиты. Наиболее частыми причинами повреждения основных функциональных клеток паренхимы печени (гепатоцитов) являются гепатиты В, С и D³;
алкогольную болезнь печени (АБП). С АБП ассоциировано около 10% смертей в возрасте 15—49 лет в мире⁴;
неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП). Неалкогольное поражение гепатоцитов развивается из-за метаболических нарушений на фоне инсулинорезистентности⁵;
токсические поражения печени. К ним относятся поражения печени гепатотоксическими лекарственными препаратами (антибактериальные препараты системного действия, противоэпилептические, нестероидные противовоспалительные препараты), наркотиками, солями тяжелых металлов^{2, 6};
фиброз и цирроз. Диффузное поражение и дальнейшая трансформация структуры печени являются финальной стадией большинства ХЗП³;
гепатоцеллюлярный рак (ГЦР). Это форма рака печени встречается в 85% случаев злокачественных опухолей органа. У 80% больных этот вид рака развивается на фоне цирроза⁷.

Опасность болезней гепатобилиарной системы в отсутствии выраженной симптоматики на ранних стадиях, что затрудняет диагностику и оказание своевременной помощи больным. В то же время выявление патологических процессов на начальных этапах и принятие терапевтических и профилактических мер позволяют предотвратить развитие и прогрессирование ХЗП⁸.

Симптомы болезней печени

Во многих случаях поражение гепатоцитов на начальном этапе протекает бессимптомно или со смазанной, неспецифичной симптоматикой, которая часто игнорируется пациентом. Наиболее распространенными жалобами больных с ХЗП на ранних стадиях являются²:

слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности;
диспепсические расстройства;
общее снижение массы тела, потеря мышечной массы;
боли в правом подреберье;
беспричинное повышение температуры тела;
нарушения сна;
раздражительность, подавленное настроение.

При прогрессировании патологии клинические синдромы поражения печени могут включать^2—7:

боли в покое, под нагрузкой;
желтуха;
диспепсический синдром;
геморрагический синдром;
отечно-асцитический синдром;
синдром портальной гипертензии;
синдром печеночной энцефалопатии.

Ранняя диагностика ХЗП представляет значительные трудности для врачей первичного звена здравоохранения ввиду смазанности клинической картины и ограниченности диагностических критериев⁸. Первой линией исследований является лабораторное определение показателей, отражающих функциональное состояние печени^3—7:

АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, альбумина, общего белка, общего билирубина в крови;
уровня тромбоцитов в крови,
коагулограммы (для оценки гемостаза).

При отклонениях результатов от нормативных показателей требуется проведение диагностических мероприятий в соответствии с клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ для предполагаемой патологии печени.

Врачебная помощь больным

Терапия при болезнях печени направлена на:

устранение факторов, вызывающих повреждение гепатоцитов;
лечение основной патологии;
устранение и профилактика осложнений ХЗП.

Основными составляющими терапии являются коррекция образа жизни, соблюдение диеты и применение лекарственных препаратов^1—7.

Модификация образа жизни

Требуется скорректировать образ жизни, чтобы исключить факторы риска ХЗП:

при АБП необходим отказ от спиртного, помогать в этом могут врачи соматического и наркологического профилей^{4, 9};
при НАЖБП рекомендовано увеличение физической активности, нормализация веса. Эти меры помогают в устранении воспалительных и некротических изменений⁵. Результаты нескольких исследований показали, что полезна любая активность: аэробные, силовые, перемежающиеся тренировки дают одинаковый эффект. Линейное снижение рисков фиброза и цирроза начинается при уровне физических нагрузок не менее 600 метаболических эквивалентных задач в неделю, что соответствует 150 минутам упражнений средней интенсивности. Оптимально делить суммарное время активности на 3—5 занятий, необходимо учитывать физическую форму пациента, увеличивать нагрузки плавно¹⁰;
при токсических повреждениях необходимо исключить дальнейшее попадание токсинов в организм, если повреждение гепатоцитов произошло вследствие приема лекарственных препаратов, нужно рассмотреть вопрос об их отмене. Решение принимается на основе соотношения предполагаемых рисков и потенциальной пользы от препарата — если риск превышает пользу, то средство лучше отменить^{5, 6}.

Диетотерапия

Базовые принципы диеты сводятся к сбалансированному питанию с поступлением всех необходимых нутриентов, достаточной калорийностью. Нет продуктов, кроме алкоголя, напрямую повреждающих гепатоциты, поэтому жесткие ограничения и предписания не имеют смысла. Но рекомендуется ограничить потребление продуктов, которые могут косвенно ухудшить состояние печени^{3—7, 10}:

мясных полуфабрикатов, колбас, копченостей;
тугоплавких жиров, которые могут содержаться в печенье, промышленной выпечке, хлебе;
быстрых углеводов, фруктозы;
красного и жирного мяса, субпродуктов.

При НАЖБП на фоне ожирения помогает переход на дробное питание (4—6 приемов пищи в день) с пониженной калорийностью. В рационе должна присутствовать клетчатка из овощей, зелени, злаков в свежем или термически обработанном виде — растительные волокна показывают протекторный эффект в отношении стеатоза. Хорошие результаты дает переход на средиземноморскую диету. Обычные гипокалорийные диеты предполагают пониженное содержание жиров (не более 30% от общей калорийности) и значительное присутствие углеводов (50—60% от общей калорийности). Средиземноморская диета имеет меньшую долю углеводов (в пределах 40%) и большую долю жиров (также около 40%), при этом основная часть жиров приходится на мононенасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в нерафинированных маслах (оливковом, виноградном, подсолнечном, кукурузном, масле грецкого ореха) и рыбе. Присутствие ненасыщенных жирных кислот благоприятно влияет на липидный профиль, снижает риски сердечно-сосудистых событий и сахарного диабета II типа¹⁰.

При ограничении калоража необходимо обсудить с пациентом сбалансированность микронутриентов в составе пищи. В организм должны обязательно поступать витамин D, C, холин, селен, цинк¹⁰.

Лекарственная терапия

Лекарственная терапия направлена на лечение основного заболевания, борьбу с осложнениями, снижение оксидативного стресса. Назначения делаются в соответствии с клиническими рекомендации Министерства здравоохранения РФ для данного состояния^3—7:

при вирусных гепатитах проводится терапия противовирусными препаратами прямого действия, нуклеозидами и нуклеотидами, препаратами интерферона;
при АБП может быть показан курсовой прием глюкокортикостероидов, вазодилататоров, препаратов для облегчения симптомов;
при НАЖБП необходимо улучшить толерантность к глюкозе, при подтвержденном сахарном диабете II типа — назначить пероральные гипогликемические средства. Больным с артериальной гипертензией показана гипотензивная терапия, при дислипидемии — средства против нарушений липидного обмена.

При большинстве ХЗП показано снижение оксидативного стресса. В качестве препаратов выбора рекомендованы средства с адеметионином — универсальным антиоксидантом с гепатопротекторными свойствами^{3—7, 9}.

Источники:

Moon AM, Singal AG, Tapper EB. Contemporary Epidemiology of Chronic Liver Disease and Cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Nov;18(12):2650-2666. doi: 10.1016/j.cgh.2019.07.060. Epub 2019 Aug 8. PMID: 31401364; PMCID: PMC7007353.
Тимофеев Е.В., Суханов Д.С., Булавко Я.Э., Вютрих Е.В., Алексеева Ю.С. СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ. Часть 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ (учебно-методическое пособие для студентов). – СПб.: СПбГПМУ Кафедра пропедевтики внутренних болезней, 2023. – 28 с.
Цирроз и фиброз печени. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2021 г. ID:715.
Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2021 г. ID:711.
Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2022 г. ID:748.
Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2022 г. ID:747.
Рак печени (гепатоцеллюлярный). Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2022 г. ID:1.
Морозова О.А., Морозова А.В., Мальцева Н.В., Бичан Н.А. НОВЫЙ ПОДХОД К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ И АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ //Медицина в Кузбассе. 2022. №3. С. 30-35.
Райхельсон К.Л., Кондрашина Э.А., Пазенко Е.В. Принципы лечения различных форм алкогольной болезни печени. Терапевтический архив. 2023;95(2):187–192. DOI: 10.26442/00403660.2023.02.202071
Кролевец Т.С., Костоглод А.В., Костоглод Т.В., Ливзан М.А. Сыровенко М.И. Роль модификации образа жизни в формировании и прогрессировании фиброза печени при НАЖБП. РМЖ. 2023;5:27–31.