Img Alt - Mobile header
Назад

Как помочь пациенту с неалкогольной жировой болезнью печени

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — хроническое заболевание, при котором в органе накапливается избыточное количество жира без злоупотребления алкоголем1. Болезнь является одной из главных причин патологий гепатологического спектра у населения многих стран, на современном этапе она распространяется как среди взрослых, так и среди детей и подростков, что связано с увеличением случаев ожирения и сахарного диабета (СД)2.

Что такое НАЖБП

Неалкогольную жировую болезнь печени ассоциируют с метаболическим синдромом, развивающимся на фоне инсулинорезистентности, и связанными с ним нарушениями углеводного, жирового, липидного обменов, а также функций эндотелия и механизмов регуляции артериального давления1. В 2020 году Европейской ассоциацией по изучению болезней печени было внесено предложение изменить название патологии на «метаболически ассоциированная жировая болезнь печени» (МАЖБП), что по мнению ученых наиболее точно отражает суть заболевания3.

НАЖБП включает следующие стадии1:

  • стеатоз — стадия накопления жира в печени без признаков гепатоцеллюлярного повреждения в виде баллонной дистрофии гепатоцитов;
  • неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — стадия, на которой к стеатозу присоединяется воспаление, может сопровождаться фиброзом;
  • цирроз печени — стадия необратимого замещения функциональной ткани печени на соединительную, что приводит к недостаточности органа.

НАЖБП обычно сопровождается мультисистемными расстройствами у больного. Это гетерогенная болезнь с различными причинами, симптомами и течением. Она может снизить качество жизни пациента, ассоциирована с развитием ССЗ, СД, почечной недостаточности, инвалидизации и летальным исходам3.

Мировая распространенность болезни составляет от 6,3 до 33,0%. Она встречается во всех возрастных категориях, преимущественно у людей с ожирением — от 63 до 93% диагностированных случаев НАЖБП сочетаются с избыточным весом. Однако до 22% пациентов имеют нормальный вес, у 12% не было выявлено ни одного критерия метаболического синдрома1.

Этиология и патогенез НАЖБП на данный момент не изучены до конца. Клинический диагноз неалкогольной жировой болезни печени ставится при избыточном содержании в органе жира по результатам инструментальных, патолого-анатомических исследований1.

При нарушении липидного обмена на фоне жировой болезни печени более 5% гепатоцитов накапливают липиды, наибольшую часть которых составляют триглицериды. Из-за дисбаланса между поглощением и синтезом жирных кислот развивается стеатоз — аномальное удержание липидов клетками органа. Из триглицеридов и других свободных жирных кислот (СЖК) образуются гепатоцеллюлярные липидные капельки, которые снижают чувствительность инсулиновых рецепторов. Снижение чувствительности к инсулину ведет к развитию инсулинорезистентности2, 4.

Системная инсулинорезистентность является одним из ведущих патогенетических факторов развития НАЖБП. Это было подтверждено исследованиями еще в 1999-2002 гг. Чуть позже провели исследования участия клеток жира в образовании жирных кислот у пациентов с НАСГ и у здоровых людей. Было установлено, что при нормальной чувствительности к инсулину, этот гормон способствует накоплению липидов посредством поглощения жирных кислот и параллельно ингибирует липолиз триглицеридов, в котором участвуют неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК). При избыточном поступлении НЭЖК с пищей они накапливаются в кровотоке, впоследствии из этих кислот образуются триглицериды, которые при генетической склонности накапливаются в форме отложений жира. Чем больше жировой ткани, тем интенсивнее идет липолиз и тем выше концентрация НЭЖК в крови. Ученые предполагают, что липотоксичность при НАСГ объясняется дисфункцией подкожно-жировой ткани4.

Повышенная концентрация триглицеридов стимулирует образование свободных радикалов, усиливает перекисное окисление липидов, способствует гибели клеток органа, фиброгенезу, развитию некротических процессов2.

Продолжительная гипертриглицеридемия в сочетании с инсулинорезистентностью нарушают регуляцию сократительной функции сосудов, усиливают окислительные процессы, способствуют развитию оксидативного стресса, что является предиктором раннего атеросклероза. Параллельно во внепеченочных отложениях жира стимулируется выработка провоспалительных цитокинов, эндотоксинов, адипокинов, которые усиливают накопление СЖК. Таким образом образуется замкнутый круг, что обостряет течение болезни2.

Симптомы

На стадиях стеатоза, стеатогепатита и фиброза НАЖБП может протекать бессимптомно или иметь смазанную клиническую картину. Нередко болезнь диагностируется случайно, на основании анализов и/или ультразвукового исследования (УЗИ), проведенного по поводу ССЗ, ожирения, полиартралгии, фибромиалгии или других болезней, ассоциированных с жировой болезнью печени1.

Наиболее частыми проявлениями НАЖБП являются:

  • слабость, пониженная работоспособность, быстрая утомляемость;
  • нарушения стула, тошнота, вздутие живота;
  • боли, тяжесть в правом подреберье;
  • аномальное увеличение органа.

Жалобы и результаты лабораторно-инструментальных исследований не всегда коррелируют со степенью поражения паренхимы печени. На ранних стадиях патологические изменения в органе не отражаются на биохимических показателях крови.

Возможные осложнения и последствия

Доказано, что жировая болезнь печени является предиктором сердечно-сосудистых осложнений — патология увеличивает смертность от ССЗ на 57%. Установлено, что тяжесть печеночно-клеточных поражений пропорциональна тяжести дисплазии интимы каротидных артерий, атеросклероза коронарных сосудов, эндотелиальной дисфункции. Заболевание увеличивает смертность от любых причин2, 5.

Врачебная помощь при неалкогольной жировой болезни печени

На данный момент нет конкретного препарата против жировой болезни печени. Лечение направлено на снижение выраженности стеатоза и предотвращение прогрессирования болезни в более поздних стадиях. Также проводится терапия для уменьшения рисков сердечно-сосудистых событий1.

Больному показаны:

  • Нормализация массы тела. Для этого необходимо скорректировать калорийность и состав потребляемой пищи, перейти на дробное питание — есть небольшими порциями 4—6 раз в день, увеличить физическую активность. При неалкогольной жировой болезни печени эффективна диета с пониженным содержанием углеводов и исключением легкоусвояемых углеводов6. Физические нагрузки должны быть обязательной составляющей лечения, их интенсивность и характер упражнений должны адаптироваться для каждого пациента с учетом его состояния.
  • Отмена гепатотоксичных препаратов. Если ожидаемый эффект от лечения превышает риски, то терапия может быть продолжена. Если риски выше ожидаемого эффекта, рекомендуется рассмотреть вопрос отмены лекарственного средства1.
  • Коррекция нарушений метаболизма. Для этого применяются препараты, повышающие чувствительность к инсулину, нормализующие липидный обмен. У больных с артериальной гипертензией проводится гипотензивная терапия1.
  • Лечение окислительного стресса. Для этого применяются препараты, обладающие гепатопротекторным действием, способные воздействовать на звенья патогенеза НАЖБП.

Помощь может быть дополнена средствами на основе биологически активной формы жизненно важной аминокислоты — адеметионина , синтез которой неизбежно снижается при любых печеночных поражениях. Заместительная терапия экзогенной формой аминокислоты активно используется и показывает эффективность при хронических болезнях печени.

Источники:

  1. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2022 г. ID:748
  2. Брус Татьяна Викторовна, Васильев Андрей Глебович СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ // Российские биомедицинские исследования. 2020. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennoe-predstavlenie-o-nealkogolnoy-zhirovoy-bolezni-pecheni (дата обращения: 19.04.2024).
  3. Цуканов В.В., Васютин А.В., Тонких Ю.Л. Новые аспекты неалкогольной жировой болезни печени. Доктор.Ру. 2021; 20(4): 33–39. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-4-33-39
  4. Мишина Екатерина Евгеньевна, Майоров Александр Юрьевич, Богомолов Павел Олегович, Люсина Екатерина Олеговна, Буеверов Алексей Олегович АССОЦИАЦИЯ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ И НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ // Сахарный диабет. 2020. №5. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/assotsiatsiya-insulinorezistentnosti-i-nealkogolnoy-zhirovoy-bolezni-pecheni (дата обращения: 19.04.2024).
  5. Тимакова А. Ю., Скирденко Ю. П., Ливзан М. А., Кролевец Т. С., Николаев Н. А., Нелидова А. В. Кардиоваскулярная коморбидность при неалкогольной жировой болезни печени. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020;182(10): 88–95. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-182-10-88-95
  6. Стаценко Евгеньевич Стаценко, Туркина Светлана Владимировна, Устинова Маргарита Николаевна, Тумаренко Александр Владимирович АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИЕТОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ // Вестник ВолГМУ. 2022. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/aktualnye-voprosy-dietoterapii-v-lechenii-nealkogolnoy-zhirovoy-bolezni-pecheni (дата обращения: 22.04.2024).
  7. Теплюк Д.А., Кайсина А.А., Ибрагимова Ш.И., Беставашвили А.А., Тинькова И.О., Пашкова Е.Ю., Кайбуллаева Д.А., Нерсесов А.В., Павлов Ч.С. Неалкогольная жировая болезнь печени: от понимания факторов риска к поиску оптимальных схем терапии. Consilium Medicum. 2023;25(5):325–332. DOI: 10.26442/20751753.2023.5.202272
  8. Корочанская Н. В., Дурлештер В. М., Басенко М. А. S-адеметионин в терапии неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021;191(7): 68–73. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-191-7-68-73