Назад

Критерии эффективности лечения

Оценка эффективности лечения — одна из главных задач врача любой специальности. Появление новых лекарственных препаратов, усложнение терапевтических схем, внедрение в практику инновационных методов лечения обусловливает необходимость разработки точных и надежных критериев ответа на терапию. В статье рассказываем, какие факторы могут влиять на эффективность лечения, какие критерии используются для оценки результатов терапии.

Факторы, влияющие на эффективность лечения

В современной медицине лекарственная терапия является самым распространенным методом лечения соматических патологий. Однако, несмотря на большое количество препаратов с доказанной эффективностью и безопасностью, в реальной клинической практике не всегда удается достичь того эффекта, который получен в рандомизированных клинических исследованиях1.

На эффективность и безопасность медикаментозной терапии могут влиять разные факторы, которые можно разделить на две большие группы: биологические и поведенческие2.

Биологические факторы

К биологическим факторам относятся генетические (фармакогенетика, фармакогеномика) и негенетические факторы изменчивости:

  • Генетические факторы. Активность ферментов, которые участвуют в метаболизме лекарственных средств, у разных людей изменяется в широких пределах, поэтому скорость элиминации препарата может отличаться в несколько раз. В результате пациентам с быстрым метаболизмом для достижения терапевтического эффекта может потребоваться назначение более высоких доз или более частая кратность приема препаратов. Напротив, пациентам, которые медленно метаболизируют определенные лекарственные средства, во избежание интоксикации, может потребоваться назначение препаратов в меньших дозах с меньшей кратностью приема2.
  • Внутренние негенетические факторы. На эффективность медикаментозной терапии влияют физиологические параметры и патофизиологические состояния — пол, возраст, масса тела, тяжесть заболевания, сопутствующие патологии2. Например, клинические исследования эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов показали, что пожилой возраст, избыточная масса тела, наличие хронического воспаления, нескольких одновременно существующих источников боли ассоциировались с худшими результатами лечения3.
  • Внешние негенетические факторы. На метаболизм и выведение препаратов могут влиять особенности питания пациента, прием сопутствующих лекарственных средств, а также факторы окружающей среды, например, уровень инсоляции, атмосферное давление, температура воздуха2.

Поведенческие факторы

Эффективность лечения во многом зависит от соответствия назначаемой фармакотерапии клиническим рекомендациям (КР), соблюдения официальных медицинских инструкций к лекарственным средствам (ЛС) и приверженности пациента к терапии1,2.

Соответствие фармакотерапии положениям КР

Клинические рекомендации создаются большими коллективами экспертов, основаны на данных доказательной медицины и призваны помочь практическому врачу в принятии решений о помощи конкретным пациентам. Согласно результатам исследований, внедрение КР в реальную практику повышает частоту использования методов с доказанным лечебным эффектом и улучшает отдаленные исходы заболевания1.

Однако по причине строгих критериев включения/исключения пациентов-участников РКИ, в реальной ситуации практикующий врач не всегда может найти ответ в клинических рекомендациях о тактике лечения конкретного пациента. Тем не менее, современным КР нет альтернативы, поэтому они являются основными документами, которые позволяют подобрать адекватную терапию, оценить качество назначаемого лечения1.

Соблюдение положений официальных инструкций к ЛС

Медицинская инструкция по применению лекарственного средства является официальным юридическим документом, в котором содержится вся информация, необходимая для его безопасного и эффективного использования. Применение лекарственного препарата по показаниям, не указанным в официальной инструкции, либо назначение его в дозах, отличных от рекомендованных, может повышать риск возникновения побочных явлений, снижать эффективность лечения1.

Среди причин, по которым специалисты здравоохранения назначают препараты не в полном соответствии с рекомендациями производителя, можно выделить недостаточное знакомство врача с официальной инструкцией по применению лекарственного средства, а также отсутствие данных доказательной медицины о возможности, эффективности и безопасности применения того или иного препарата в конкретной клинической ситуации1.

Приверженность пациента лечению

В настоящее время неудовлетворительная приверженность пациентов к терапии является доказанным фактором риска при любых заболеваниях, который снижает эффективность и повышает затраты на лечение, увеличивает риск развития различных осложнений, ухудшает прогноз заболевания и качество жизни пациента. Наиболее уязвимыми в отношении низкой приверженности к лечению являются пациенты с хроническими патологиями, протекающими малосимптомно или бессимптомно и требующими длительного, зачастую пожизненного выполнения врачебных рекомендаций1.

Критерии оценки эффективности лечения

Эффективность лечения может оцениваться по субъективным и объективным критериям. К субъективным критериям относятся ощущения самого пациента от проводимой терапии, например, уменьшение или полное купирование симптомов заболевания, улучшение общего самочувствия и повышение качества жизни. К объективным критериям относятся клинические и суррогатные точки (биомаркеры), для измерения которых используются данные физикального обследования, а также результаты лабораторных и инструментальных исследований1,4.

Субъективные критерии

В последние годы термин «качество жизни» широко используется в мировой медицинской практике, поскольку хорошее состояние здоровья является следствием адаптации пациента в физической, социальной и психологической сферах, а также показателем эффективности терапии. Хронические заболевания оказывают значимое негативное влияние на качество жизни пациентов, нередко вызывая временную или стойкую нетрудоспособность вследствие проблем физического и психологического характера5.

В настоящее время существует более семисот общих и специальных опросников, которые применяют для оценки качества жизни пациентов при различных патологических состояниях. Примерами общих опросников могут служить опросник Европейской группы качества жизни — EuroQol EQ-5D, общий опросник здоровья — RAND-SF- 36, индекс благополучия — Quality of Well-Being Index. Среди специализированных опросников можно выделить EORTC QLQ-C30 — для определения качества жизни онкологических пациентов, HYPER 31 — для пациентов с артериальной гипертензией, AIMS2 — для пациентов с ревматоидным артритом, DTSQ — для оценки удовлетворенности лечением диабета6.

Объективные критерии

К сожалению, только лишь на основании субъективных критериев невозможно достоверно оценить динамику изменений и результативность проведенного лечения, поэтому в современной клинической практике для оценки эффективности терапии применяются клинические и суррогатные точки (биомаркеры)7:

  • Клинические биомаркеры — это определенные валидированные характеристики или переменные, отражающие самочувствие и качество жизни пациента в результате лечения. Они являются объективным отражением уровня здоровья человека и характеризуют протекание и исход его патологического и естественного биологического процессов и связанных с ними функциональных и физиологических реакций, а также ответа на фармакотерапию.
  • Суррогатные биомаркеры — это мера замещения клинической конечной точки, которая используется для оценки эффективности фармакологического вмешательства на основании изменения биологических маркеров. Такие маркеры, в отличие от клинических точек, могут быть не очевидны с первого взгляда, поскольку не характеризуют здоровье пациента в полной мере. В качестве суррогатных биомаркеров выступают биохимические и иммуноферментные показатели, количественные и качественные данные о субстанциях в тканях организма, данные о размере органов/опухолей.

Проверка суррогатных конечных точек требует обширных данных, в том числе полученных в ходе крупных рандомизированных клинических исследований, которые должны продемонстрировать, что суррогат является достаточно прогностическим для истинного клинического параметра, и эффект терапии на суррогат прогнозирует его влияние на истинную конечную точку. Как следствие, при всей обширности изучения таких суррогатных точек, количество зарегистрированных и используемых в реальной клинической практике биомаркеров крайне мало. Так, для ряда заболеваний и состояний существуют показатели, которые позволяют оценить адекватность назначенной терапии количественно. Например, при артериальной гипертензии критериями эффективности терапии выступают целевые значения АД, при нарушениях липидного обмена — уровни общего холестерина и липопротеинов низкой плотности, при сахарном диабете — уровни глюкозы и гликозилированного гемоглобина8-10.

При наличии таких показателей на первое место в оценке качества лечения может выходить не выбор препарата как такового, а достижение целевых значений. Сегодня такой подход применяется при оценке эффективности антигипертензивной, гиполипидемической и сахароснижающей терапии1.

Для измерения клинических и суррогатных биомаркеров в клинической практике используются лабораторные и инструментальные исследования, которые позволяют оценить эффективность проводимой терапии на любом этапе лечения и применяются во всех областях медицины.

Например, в современной кардиологической практике для оценки результатов лечения используются электрокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭХО-КГ, пробы с дозированной физической нагрузкой, исследование липидного профиля крови и другие диагностические методы8. В онкологии для оценки эффективности лечения используются лабораторные исследования уровней онкомаркеров, а также компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томографии, которые помогают определить количество, размеры и активность опухолевых очагов в организме пациента4.

В настоящее время научное и медицинское сообщество постоянно проводит анализ приемлемых клинических и суррогатных биомаркеров, которые позволяли бы наиболее полно и точно оценивать эффективность лечения. Необходимость разработки рекомендаций по унификации выбора клинически значимых, чувствительных к терапии, хорошо измеримых и интерпретируемых конечных точек остается по-прежнему актуальной.

Источники:

1. Лукина Ю В. Качество и приверженность фармакотерапии: комплексный подход к рациональному лечению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава РФ. — Москва, 2022. https://gnicpm.ru/wp-content/uploads/2022/12/lukinayv_dissertation.pdf (дата обращения: 16.06.2024)

2. Усенко В. Новые подходы к определению эффективности и безопасности лекарственных средств. Смена парадигмы доказательной медицины // Центр фармакоэкономических исследований. Дата публикации: 25.04.2018. https://healtheconomics.ru/index.php/news/item/novye-podkhody-k-opredeleniyu-effektivnosti-i-bezopasnosti-lekarstvennykh-sredstv-smena-paradigmy-dokazatelnoj-meditsiny (дата обращения: 16.06.2024)

3. Каратеев А. Е., Погожева Е. Ю., Филатова Е. С. и соавт. Факторы, влияющие на результаты анальгетической терапии. результаты российского многоцентрового исследования НОТА (НПВП для обезболивания: терапевтический анализ) // Терапевтический архив. — 2018. — № 6. — С. 65–73.

4. Кулябин А. Оценка результатов лечения. RECIST // Электронный ресурс wiki.nenaprasno.ru. Дата публикации: 21.08.2022 https://wiki.nenaprasno.ru/nosologies/obshchie-voprosy-pro-rak/lechenie-raka/385 (дата обращения: 16.06.2024)

5. Тихомирова А. В. Критерии оценки клинической эффективности противоопухолевых лекарственных средств // Ведомости Научного центра экспертизы средств медицинского применения. — 2019. — № 9 (1). — С. 34–40.

6. Ионова Т. И. Современные стандарты исследования качества жизни в медицине: что такое «patient reported outcomes» (PROs), как и зачем оценивать PROs // Институт усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, Клиника высоких медицинских технологий СПбГУ, Межнациональный центр исследования качества жизни, 2022. https://aipm.org/AIPM_Files_for_download/28.10.2022_Диалоги_о_RWD_Patient_Reported_Outcomes.pdf (дата обращения: 16.06.2024)

7.  Дон Е. С., Тарасов А. В., Эпштейн О. И., Тарасов С. А. Биомаркеры в медицине: поиск, выбор, изучение и валидация // Клиническая лабораторная диагностика. — 2017. — № 62 (1). — С. 52-59. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084- 2017-62-1-52-59 (дата обращения: 16.06.2024)

8.  Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2020 г. ID:62.

9. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2023 г. ID:752.

10. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. — 11-й выпуск. — М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9 doi: https://doi.org/10.14341/DM13042 (дата обращения: 16.06.2024)