Img Alt - Mobile header
Назад

Приверженность (комплаентность) пациентов лечению

Первая публикация, посвященная вопросам выполнения пациентами врачебных назначений, появилась еще в 1967 году, и с тех пор число научных работ по этой теме растет. Результаты ряда исследований показывают, что неудовлетворительная приверженность лечению относится к доказанным факторам риска, снижающим эффективность терапии, увеличивающим риск развития осложнений, ухудшающим прогноз заболевания и жизни1. Наиболее уязвимыми в отношении низкой приверженности лечению являются пациенты с хроническими заболеваниями, протекающими бессимптомно или со стертой симптоматикой, требующими длительного, зачастую пожизненного приема лекарственных препаратов.

Что такое приверженность к лечению?

Приверженность лечению — это комплексный показатель, который отражает способность пациента выполнять рекомендации врача в отношении лекарственной терапии, медицинского сопровождения, коррекции образа жизни.

Первоначально в научных работах для обозначения готовности больного следовать врачебным назначениям применялся термин «compliance» — комплаентность, что в переводе с английского означает «податливость». Постепенно модель патернализма в отношениях между врачом и пациентом сменилась моделью сотрудничества, а в научной литературе появился термин «concordance» — согласие, который подчеркнул вовлеченность больного в лечение. Наконец, наиболее популярным, вытеснившим предшествующие термины, стало понятие «adherence» — следование, которое максимально точно отразило смысл словосочетания «приверженность терапии» как степени соблюдения врачебных рекомендаций.

Почему у пациента отсутствует приверженность к лечению?

Помимо термина «приверженность», в англоязычной медицинской литературе появилось антонимичное ему понятие «неприверженности» (nonadherence), которое может означать нежелание пациента лечиться, несогласие принимать лекарственные средства в течение длительного времени, досрочное самостоятельное прекращение терапии или отказ от лечения из-за побочных эффектов препарата.

Причины отсутствия комплаентности отличаются. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, существует более двухсот пятидесяти факторов, которые влияют на решение пациента следовать рекомендациям врача. Специалисты ВОЗ объединили их в пять основных групп2:

  • Факторы, связанные с пациентом. На уровень комплаентности влияют пол и возраст, образование, образ жизни, окружающая среда. Женщины считаются более аккуратными в вопросах соблюдения врачебных рекомендаций. Низкий уровень приверженности отмечается у мужчин старше 65 лет и моложе 35 лет.
  • Факторы, связанные с врачом и системой здравоохранения. На готовность больного к терапии влияют личность врача (опыт, компетенции, коммуникация), согласие или несогласие с диагнозом и назначенным лечением, качество медицинского обслуживания.
  • Факторы, связанные с заболеванием. Наиболее уязвимыми в отношении низкой приверженности являются пациенты с хроническими патологиями, которые протекают бессимптомно или малосимптомно и требуют длительного соблюдения врачебных назначений.
  • Факторы, связанные с проводимой терапией. Побочные явления, осложнения, плохая переносимость лекарственных средств, необходимость постоянного контроля над эффективностью лечения, сложная схема приема препаратов снижают уровень комплаентности.
  • Социально-экономические факторы. Стоимость и доступность медицинской помощи и лекарственных средств, покрытие государством расходов на препараты также влияют на готовность пациента следовать рекомендациям врача.

Методы оценки приверженности пациентов к лечению

Общепринятого стандарта, который позволил бы с высокой точностью оценить уровень приверженности к лечению, на данный момент не разработано. Ни один из применяемых сегодня методов не является абсолютно надежным. Тем не менее существует ряд косвенных способов, позволяющих провести диагностику комплаентности. В первую очередь к ним относятся3:

  • анкетирование и опрос;
  • анализ дневника самоконтроля пациента;
  • подсчет использованных препаратов;
  • учет выписанных и реализованных рецептов;
  • анализ физиологических маркеров и клинического ответа.

В общеклинической практике для оценки исходной комплаентности часто используется тест Мориски-Грина. Лечащий врач на приеме задает пациенту четыре вопроса, которые помогают определить, пропускает ли больной прием препаратов, если чувствует себя хорошо или плохо, забывает ли он принимать лекарства, внимательно ли относится к рекомендованному времени приема лекарственных средств. На каждый вопрос предлагается выбрать положительный или отрицательный ответ (да/нет). Каждый отрицательный ответ оценивается в 1 балл. Пациенты, набравшие 4 балла, считаются приверженными к терапии, 3 балла — недостаточно приверженными, 1-2 балла — неприверженными. Преимуществами теста являются краткость, быстрота выполнения, универсальность, простота интерпретации результатов4.

Среди современных методов оценки приверженности лечению можно выделить электронные системы мониторинга приема лекарственных средств, которые состоят из принимаемого внутрь микросенсора и наружного датчика, регистрирующего сигналы. Подобные системы обладают различными возможностями, например, могут напоминать больному о необходимости приема препарата и передавать данные врачу через специальное мобильное приложение. Однако в силу высокой стоимости они пока не получили широкого распространения в клинической практике.

Методы повышения приверженности к лечению

Единой стратегии по повышению комплаентности до сих пор не существует. Рядом авторов предпринята попытка определить ключевые позиции этой стратегии. Так, согласно классификации, предложенной Ларсом Остербергом и Терренсом Блашке, методы улучшения приверженности можно объединить в четыре группы4,5:

  • повышение информированности пациентов;
  • подбор оптимальной схемы приема препаратов;
  • улучшение доступности медицинской помощи;
  • повышение доверия к врачу.

Повышение информированности пациентов

Доказано, что человек более охотно выполняет те действия, смысл и цель которых он понимает. В связи с этим врачу необходимо понятно и подробно объяснять пациенту, с какой целью назначается лечение, как действуют препараты, какие побочные эффекты могут возникнуть на фоне их приема, каких результатов можно ожидать от терапии. По данным научной литературы, положительное отношение к приему лекарственных препаратов и значительная осведомленность о медикаментозном лечении связаны с более высоким уровнем приверженности терапии4.

Повышению приверженности также способствует привлечение родственников пациента к лечению. Поддержка со стороны семьи и друзей особенно важна, когда требуется длительная сложная терапия. Так, сразу несколько исследований показали, что увеличение семейной поддержки связано с большей приверженностью, в то время как одиночество оказывает негативное влияние на желание и готовность пациента лечиться4.

Подбор оптимальной схемы приема препаратов

Отмечается, что наилучшим в плане приверженности является режим: «одна таблетка один раз в день». Однако, учитывая высокую распространенность коморбидных состояний, такой режим возможен далеко не всегда. Чтобы снизить риск пропуска приема препарата, рекомендуется использовать инструментальные и электронные системы для напоминания, например, таблетницы с таймером, мобильные приложения, «умные» контейнеры для таблеток.

Улучшение доступности медицинской помощи

Внедрение электронной записи, цифровой и телемедицины, программ диспансеризации повысило доступность медицинской помощи в России. Однако полностью проблема еще не решена. Повысить приверженность лечению помогает составление приемлемого для больного графика посещения врача, обсуждение способов связи, подбор терапевтических мероприятий с учетом особенностей работы и образа жизни пациента.

Повышение доверия между врачом и пациентом

Создание качественных отношений врач–пациент способствует повышению доверия как к самому специалисту, так и к назначаемому лечению, мотивирует больного следовать врачебным рекомендациям, формирует позитивный настрой, что положительно влияет на уровень комплаентности. Главной задачей в реализации методов этой, а также первой группы, является грамотное, качественное, информативное, достаточное по времени консультирование пациентов.

Коморбидность, комбинированная терапия и проблема приверженности лечению

В связи с увеличением продолжительности жизни год от года возрастает число лиц пожилого и старческого возраста, страдающих сразу несколькими неинфекционными заболеваниями. Лечение коморбидных хронических патологий требует назначения большого количества разных препаратов, что закономерно приводит к увеличению лекарственной нагрузки и негативно влияет на уровень приверженности терапии.

Решить проблему помогает рациональное комбинированное лечение с использованием как свободных, так и фиксированных комбинаций лекарственных средств. Фиксированные комбинации могут быть направлены на лечение одного заболевания (показателя) или на коррекцию различных факторов риска, которые обычно сопутствуют основной патологии.

Как правило, фиксированные комбинации являются более рациональными, так как входящие в их состав компоненты работают по принципу синергизма, что дает возможность использовать более низкие дозы препаратов. Среди других преимуществ фиксированных комбинаций можно выделить:

  • улучшение переносимости лечения;
  • уменьшение частоты появления побочных эффектов;
  • простой и удобный режим приема;
  • уверенность в оптимальном и безопасном дозовом режиме;
  • более низкая цена, чем у нескольких препаратов в свободной комбинации.

Оценке влияния комбинированной терапии на приверженность к лечению посвящено большое количество исследований. Так, в крупной наблюдательной программе американских ученых, включавшей почти полмиллиона больных с артериальной гипертензией, было показано, что приверженность к началу терапии и к длительному приему лекарственных средств существенно выше при использовании фиксированных комбинаций, чем свободных антигипертензивных препаратов или монотерапии1.

Другое исследование с участием пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, показало, что перевод больных как с монотерапии, так и с комбинированной терапии со свободными компонентами на фиксированную комбинацию препаратов приводил к достоверному повышению комплаентности по сравнению с пациентами, которым была назначена свободная комбинация препаратов1.

По признанию большинства авторов, занимающихся изучением проблемы приверженности к лечению, она до сих пор остается одной из самых сложных и трудно решаемых. Возможным путем эффективного решения проблемы приверженности является комплексное воздействие, если не на все, то хотя бы на большинство ее факторов, а ключевая роль в этом процессе отводится лечащему врачу.

1 Лукина Ю. В., Кутишенко Н. П., Марцевич С. Ю., Шепель Р. Н., Драпкина О. М. Методические рекомендации: «Приверженность к лекарственной терапии у больных хроническими неинфекционными заболеваниями. Решение проблемы в ряде клинических ситуаций» // Профилактическая медицина. — 2020. — № 23 (3-2). — С. 42–60. DOI: 10.17116/profmed20202303242

2 Саймон СТ., Кини В., Леви А.Е., Хо П.М. Приверженность к медикаментозному лечению в сердечно-сосудистой медицине. BMJ. 2021; 374:1493.

3 Лукина Ю. В., Кутишенко Н. П., Марцевич С. Ю., Драпкина О. М. Проблемные вопросы и разработка классификаций основных параметров качества и приверженности фармакотерапии. Часть I: приверженность пациентов к лечению // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2023. — № 22. — С. 86–94. https://cyberleninka.ru/article/n/problemnye-voprosy-i-razrabotka-klassifikatsiy-osnovnyh-parametrov-kachestva-i-priverzhennosti-farmakoterapii-chast-i  (дата обращения: 11.03.2024)

4 Никитина Н. М., Егорова Е. В., Мелехина И. Ф. и соавт. Проблемы приверженности лечению коморбидных пациентов с ревматоидным артритом // Архивъ внутренней медицины. —2020. — № 10(5). — С. 372–381. https://cyberleninka.ru/article/n/problemy-priverzhennosti-lecheniyu-komorbidnyh-patsientov-s-revmatoidnym-artritom  (дата обращения: 11.03.2024)

5 Приверженность лечению // Методическое руководство Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2022. https://www.rnmot.ru/public/uploads/2022/rnmot/ПРОЕКТ%20методического%20руководства%20Приверженность%20лечению.pdf  (дата обращения: 11.03.2024).